1、寻常背后的不寻常寻常背后的不寻常 外周动脉外周动脉主动脉压力阶差主动脉压力阶差 成都中医药大学附属医院重症医学科成都中医药大学附属医院重症医学科 张松张松 深藏心底的困惑？1、为什么下肢测得血压较上肢高？为什么下肢血液不会随压力梯度返流？2、如果下肢血压高于上肢，怎样理解心脏做功的能量守恒？3、外周血压与中心动脉压究竟有什么样的关系？血压认识110年 1896年 意大利人 Sciopione Riva Rocci 等发明了以袖带为基础的水银血压计。1905年 俄国生理学家 Korotkoff 认识到脉搏音与收缩压、舒张压之间的关系，血压的测定从设备和知识上都得到完善。动脉功能和中心动脉压 18
2、96年以后的110年以来，临床血压测定的对象都是上臂肱动脉，而一般所指的动脉血压实际上应当是主动脉压。临床采用肱动脉压作为代表，假设肱动脉血压能够准确反映中心动脉压。但肱动脉是否能够准确反映中心动脉压吗？脉搏波形图 脉搏波 实际压力(脉搏波)=前向压力波+反射压力波 心脏射血后血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递 前向压力波在阻力小动脉部位产生反射，这种反射压力波迅速逆向传递，并与前向压力波在收缩晚期或舒张早期重叠融合，成为实际状态的压力波。中心动脉压 中心动脉压（central aortic pressure CAP）一般指升主动脉根部收缩压。由于（RW）反射波抵达肱动脉的时间
3、稍早于主动脉，所以在肱动脉重叠在收缩晚期，在主动脉重叠在舒张早期。因此正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉，通常升高1015 mmHg。随着年龄增大，大动脉顺应性降低，压力波传递速度增快，两者才逐渐接近。RW central aortic reflected wave中心动脉反射波 脉搏波的生理意义 反射波增强指数（AI augumentation index）收缩期压力波最高点（P2）与外向脉搏波和反向折返波重合的位置之间（P1）的差值(P)与整个脉搏波的振幅（PP）之间的比值。当动脉粥样硬化、高血压、高龄时，大动脉顺应性降低，脉搏波传播速度（pwv）较快，反向折返波在收缩末期与外
4、向脉搏波提前重合；增强指数随平均血压增高而增高。反射波增强指数（AI）是考察动脉顺应性的重要指标。反射波增强指数 Augumentation Index,AI Al 是反射波增压与PP之比。当压力波沿着动脉壁向外周前向传导时，在组织结构明显不同的血管(通常是阻力小动脉)处产生波反射，反射波以同样的速度向近心端动脉逆向传导，逆向传导与前向传导的压力波将重叠。产生压力波重叠的位置，称为反射点，一般平均距心脏约80 cm。AI是压力波射点、强度和速度改变的综合表现，是衡量反射波对CAP贡献大小的指标，它反映动脉弹性的总体状况。AI越大，提示压力反射波在收缩压和脉压增大中的作用越强；缩小AI，收缩压和
5、脉压也随之下降，AI与身高、心率负相关。血管硬度；反射点到心脏的距离；心率。对于正常青年人，由于压力波外周放大作用引起外周动脉高估于中心动脉SBP，差值可达30 mmHg。Augumentation Index,AI 脉搏波传导速度(pulse wave velocity.PWV)心动周期中左心室收缩将血液射入主动脉，扩张主动脉壁产生脉搏波，脉搏波以一定速度沿着血管壁传播至整个动脉系统。当脉搏波传播时，脉搏波的波速、形状和振幅的大小将由血液的黏度、血管的力学特性(弹性和黏性特性)及血管的几何特性(几何构形和尺寸等)决定。可评价动脉硬化。雷诺数（Re）=vd/，其中v、分别为流体的流速、密度与黏
6、性系数，d为一特征长度。例如流体流过圆形管道，则d为管道的当量直径。Re2000发生湍流。(Poiseuille定律)Q=r4p/(8L)仅适用于层流液体。Peripheral BP and central BP 68 years old 24 years old 50 100 150(mmHg)50 100 150(mmHg)Aortic compliance and pulse pressure London and Guerin.Am Heart J 1999;138:220-224 Normal Decreased aortic compliance Systole Diastole
7、40%60%50%50%Systole Diastole 中心动脉压和脉压升高的影响 左室后负荷增加，左室重构。冠状动脉灌注下降，储备功能下降，心肌缺血。内皮损伤和内皮功能紊乱，动脉硬化进展。无论是高血压患者还是血压正常人群外周收缩压及脉压均高于相应的中心收缩压和脉压，而舒张压外周及中心间差异较小。从中央大动脉向外周肌性动脉血管管径逐渐减小，压力波在传播过程中逐渐发生变形,动脉僵硬梯度和反射波反射时间和幅度进行性变化，起到保护心脏免于增长的后负荷的影响，结果在主动脉和外周动脉之间出现生理性的脉压扩增现象。肖文凯，叶平 中心动脉脉压是影响大动脉僵硬度的主要因素 J South Med Univ
8、2015:35(1):34-39 中心动脉压和外周动脉压 由于脉压扩增现象，在青年人中所测的外周肱动脉脉压一般会过高地估计所对应的中心脉压，相反在一些合并高血压或糖尿病的老年人中肱动脉脉压通常会低估中心脉压，因此单纯测量外周血压是不够的。肖文凯，叶平 中心动脉脉压是影响大动脉僵硬度的主要因素 J South Med Univ 2015:35(1):34-39 概念 外周动脉主动脉压力阶差(aortic-peripheral pressure gradient)指外周动脉收缩压(systolic bloodpressure，SBP)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)
9、明显低于主动脉SBP和MAP，其中以SBP变化最为显著。常发生于心肺转流(cardiopulmonary bypass，CPB)后。诊断和建议 术前没有外周动脉SBP低于主动脉根部或股动脉SBP，CPB后外周动脉SBP明显低于主动脉根部SBP，即可诊断外周动脉主动脉压力阶差。只有正确认识外周动脉主动脉压力阶差才能客观评估患者的外周血管阻力而有利于指导容量和药物的治疗。（MAP-CVP=CO*SVR）对于一些术前心功能差、手术复杂、预计手术时间长、需要深低温停循环的患者，麻醉后常规放置股动脉导管是一个值得推荐的步骤。-肖文凯，叶平 中心动脉脉压是影响大动脉僵硬度的主要因素 J South Med
10、 Univ 2015:35(1):34-39 郭晓纲，曹忠明，心脏手术体外循环前后桡动脉压力与股动脉压力的变化规律 中国体外循环杂志 J 2014(12):174-175 本研究主要得出以下论断：在心脏手术 CPB停机早期，有14的患者桡动脉压力显著低估了中心动脉的压力；CPB 停机后一段时间，大部分患者桡动脉压力逐渐接近股动脉压力，两者趋于一致；桡动脉压力明显低于股动脉压力的患者，其外周血管阻力指数显著下降。中心动脉脉压相对外周血压更强地预测大动脉僵硬度，应用中心血压作为降压治疗和心脑血管疾病防护的靶目标得到了进一步的支持 肖文凯，叶平 中心动脉脉压是影响大动脉僵硬度的主要因素 J Sout
11、h Med Univ 2015:35(1):34-39 脉搏波的中医研究 结果发现波速和反射系数可有效区分中医常见的平脉、弦脉和滑脉，为脉象客观化研究提供一个新的思路，为深入研究中医脉象的形成机制和中医脉诊的客观检测奠定了基础。郭睿，王忆勤，基于血液动力学原理的中医脉搏波特征提取与识别 中西医结合学报 J 2010(8):742-745 计算机脉象仪脉象自动识别参数校准设置表。图中一目了然的反应出弦、滑、涩、实、虚、浮等脉的判别参数及其原理。瞿昊宇，谢梦洲 计算机脉象仪的研制与脉象识别 湖南中医药大学学报 J 2013(33):92-93 Thanks for your attention！血管内径及流速 内径内径mm Vs（cm/s）收缩期最大流速收缩期最大流速 Vr（cm/s）最大反向流速最大反向流速 Vd（cm/s）舒舒张期最大正向流速张期最大正向流速 股总动股总动脉脉 8.0+-1.4 96.0+-23.0 26.0+-8.0 15.0+-8 肱动脉肱动脉 3.0+-0.8 75.0+-22.0 21.0+-6.0 16.0+-5.0 桡动脉桡动脉 2.3+-0.4 42.5+-12.5 5.0+-4.5 19.6+-4.5