1、休克病人的监护休克病人的监护 定义定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。分类分类 按休克的原因分类：1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克 5、过敏性休克 分类分类 按休克的始动因素分:1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克 分类分类 按休克时血流动力学特点分类:1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克）2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖
2、休克）临床表现临床表现 休克前期：休克前期：l 精神紧张、烦躁不安 l 面色苍白、四肢湿冷 l 脉搏增快(100次/分）、呼吸增快 l 血压变化不大，但脉压缩小(120次/min）、呼吸浅速 l 血压进行性下降 l 尿量减少 l 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l 代谢性酸中毒 ；临床表现临床表现 休克晚期休克晚期:l 意识模糊或昏迷 l 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 l 无尿 l DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 休克的监护休克的监护 重点监测：1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压 5、尿量 6、呼吸 7
3、、体温 精神状态：休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。皮肤黏膜：体表灌注情况的标志。观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。血压:休克最重要、最基本的监测手段。通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。脉搏：休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。尿量：反映肾灌注的有效指标。尿少，早期休克或者是休克复苏不完全 当尿量维
4、持在30ml/h时，一般休克已纠 正。呼吸：休克早期，浅而快，多有代偿性通气。出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸。血流动力学监测血流动力学监测(前负荷前负荷)中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段 静脉内压力的变化，可反映全身血容量与 右心功能之间的关系。正常值：0.491.18kPa（512cmH2O）CVPCVP BPBP 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高 正常正常 低低 正常正常 低低 正常正常 低低 血容量严重不足血容量严重不足 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全/血容量相血容量相对过多对过多 容量血管过度收缩容量血管过度收缩
5、 血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全 加快补液速度加快补液速度 适当补液适当补液 减慢补液速度减慢补液速度强心药、纠酸强心药、纠酸 舒张血管舒张血管 补液试验补液试验 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 前负荷 肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值：0.82.0kPa（615mmHg）PCWP肺循环阻力增加 PCWP血容量不足 后负荷后负荷 肺循环总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在
6、休克及其轻重程度。休克指数小于0.5多提示无休克。1.0-1.5提示有休克。2.0提示有严重休克。休克的诊断 1、有诱发休克的病因 2、意识异常 3、脉搏细速100次/分或不能触知 4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭 5、收缩压80mmhg 6、脉压差20mmhg 7、原有高血压者，收缩压下降30mmhg以上 休克的救治与护理 处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止MODS。失血性休克：补充血容量和积极处理原发病、制止出血。感染性休克：抗休克同时抗感染
7、。1.1.急救急救 l 处理原发伤、病：处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、制动和控制大出血制动和控制大出血,必要时使用休克裤必要时使用休克裤 l 保持呼吸道通畅并给氧：保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位：采取休克体位：仰卧中凹位仰卧中凹位 l 其他措施：其他措施：保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等 2.2.补充血容量补充血容量 l 最基本和首要的措施最基本和首要的措施 l 及时、快速、足量及时、快速、足量 l 一般先晶体液（平衡盐液、生
8、理盐水一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）全血、血浆等）3.3.积极处理原发病积极处理原发病 在尽快恢复有效血容量后，及时手术在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。处理原发病变。4.4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 l 快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物 l 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正 l 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗
9、不能纠正者，适当予以适当予以5%5%碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正 5.5.应用血管活性药物应用血管活性药物 l 血管收缩药：血管收缩药：限用于严重低血压限用于严重低血压(50mmHg)(15cmHCVP15cmH2 2O O时用时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。6.6.改善微循环改善微循环 DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DICDIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗 7.7.控制感染控制感染 l 尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶 l 应用抗菌药应用抗菌药 8.8.应用皮质类固醇应用皮质类固醇 l 可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克 l 大剂量、短时使用大剂量、短时使用