1、关于城乡医保实践思考调研报告 20xx年以来，我市将城镇职工医保、新农合和城镇居民医保实行“三网合一并轨，在全国率先实行市级统筹和归口管理，根本医疗和商业保险相衔接，初步形成“覆盖城乡、有效接转、资源优化、架构统一、保障适度的城乡居民医疗保险体系，取得了“政府不增加本钱投入、群众不增加负担、保障水平大幅提高、覆盖更加广泛的预期成效，引起全社会的高度关注，得到了温家宝、李克强等国家领导人和省委、省政府主要领导的重视和高度评价，被誉为医保改革创新的“湛江模式。20xx年，全市城乡居民医保参保人到达587万人，参保率到达98.4%，提前完成省医改方案确定的参保目标。全市医保基金总收入8.2亿元，其中
2、居民个人缴费1.2亿元，各级财政补助7亿元。20xx年，全市基金总支出8.18亿元，住院48.99万人次，住院率8.34%，根本医疗范围内人次住院费用3292元，人次住院报销1817元，平均报销比例为58.2%。近期，我们在有关方面的协助下进行了调研，就城乡医保一体化有关问题作一些思考。 一、主要成效 实现了城乡医保均等化。实行城乡医保制度后，享受医保的城镇职工、居民由缺乏12023万人增加到600多万人，形成了居民参保不分城乡、待遇享受不分城乡、覆盖面由城镇延伸到农村、保障人群由从业人员延伸到非从业居民的均等化医保格局，实现了医保城乡均等化。 破解了看病难看病贵问题。实施城乡医保一体化，形成
3、了城乡医院、大小医院、公办民办医院“全开放，门诊特殊病种、一般住院、大病救助“一齐保，降低药价、提高报销比例、照顾特殊人群“全到位的医保格局。有效地减轻了群众负担，方便了群众就医，让群众享受到优质医疗效劳，解决了大病看不起、特殊人群看不起病的问题。 极大地改善了基层医疗条件。坚持解放思想，改革创新，按照“保根本、强基层、建机制的思路，促进了优质医疗资源下移，极大地改善基层医疗卫生条件，基层医院成了医保效劳的主战场，为基层医疗卫生机构的进一步开展注入了“源头活水。 实现了政府、群众、医院、保险公司四方共赢。政府引入商业保险，让商业保险成为重要管理者，实现政府管理本钱最小化；群众负担不增加，医疗保
4、障初步实现了扩面提质；大病、小病、特殊病一齐保和鼓励参保人到基层卫生院就医，促进了医疗卫生资源优化配置，使各类医院各得其所；商业保险公司参与全市医保效劳，开拓了新的保险业务。20xx年人保健康湛江支公司业务量在全省系统排名从第五位跃升到第一位，占全省业务量的比例从6.9%猛增至20.5%。 二、主要做法 在推进城乡医保一体化中，XX市坚持解放思想，改革创新，按照“保根本、强基层、建机制的思路，在欠兴旺地区走出一条实现全民医保的新路子。 （一）实行“五个统一，推进城乡医保效劳制度创新。XX市属于人口大市、财政小市的经济欠兴旺地区，如何在经济、财政、医疗卫生资源有限的地区做到扩面提质，确保医保基金
5、发挥最大效应和医疗卫生资源的充分利用，必须积极探索，勇于创新。全市实行“五个统一：一是城乡医保制度统一。20xx年初，整合城镇职工医保、城镇居民医保与新农合，实行“三网合一，改变较分散的县（市）统筹、多部门管理，实现市级统筹，归口到人力资源与社会保障局统一管理。市级统筹、归口管理最大程度地发挥社会保险大数法那么作用，提高基金的共济水平和抗风险能力。二是缴费标准统一。消除城乡缴费标准差异，在保证原有医疗保险待遇水平不降低的根底上，缴费分为两个档次，分别是每人每年20元和50元。城乡居民均可根据自己的收入状况以及对医疗卫生效劳的需求以户为单位，自由选择缴费档次，按年缴费。三是财政补助统一。20xx
6、年，各级财政补助不分城乡，每人每年90元，20xx年各级财政补助进一步提高到每人每年120元，今年到达200元，做到“补助统一，逐年递增。对包括五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人以及农村户籍70岁以上老人等特殊群体，实行免交住院起付费，提高2023%的报销比例政策。四是管理效劳统一。城乡居民医保参保扩面实行统一发动，统一宣传，统一登记发证，基金管理实行统一收缴、统一核算、统一发放待遇。建立一体化资金预付和结算平台，采取“总量控制、按月预付、年终总清算的结算方式，与定点医院实行协议约定。简化报销流程，实现即时结算，方便群众看病。五是待遇标准统一。实行医保待遇与缴费档次挂钩。在不增加缴费的
7、前提下，进一步提高了住院报销比例和年度最高支付限额，扩大门诊特定病种范围，城乡居民同享生育保险待遇和普通门诊医疗费用报销，保障模式逐步从“保大病为主向“大小病兼顾转变。 （二）实行商业保险与根本医保“直通车，提高效劳和保障水平。实施医保城乡一体化后，社保部门效劳人群由不到20230万人猛增到近700万人，按常规配置20230001的比例投入测算，从事医保管理人员应到达700人，这对于一个人口大市、财政小市的地区压力是很大的。引入商业保险公司，充分发挥商业保险公司的产品精算、风险管控、理赔效劳等专业优势，设计了一套经办管理根本标准和补充大额医疗效劳方案，在不增加财政投入、行政资源、群众负担的情况
8、下，初步实现了“社保保根本、商业保险保大额的扩面提质格局。一是承担起根本管理和保障效劳。商业保险开辟 专线效劳，提供政策咨询效劳。开展参保资料录入、异地就医核算、参保人住院身份确认、协调定点医院清算等管理工作。在市和各县（市）的社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等效劳窗口，建立了一体化支付效劳平台，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算，形成了社保定制度目标，商业保险全程运作细节的机制。二是经办大额医疗补助。在城乡居民医疗保险个人缴费中提取15%，通过购置商业保险方式获得大额补助，实现了参保人不增加缴费的情况下，大幅提高保障金额和实现逐年提升。20xx年，
9、参保患者在获得根本医保最高报销金额2万元后，新增8万元和2023万元大额补助，比上年提高2万元。与此同时，商业保险公司针对参保群众的个性化需求，提供了多样化的健康保险效劳。 （三）实行科学监管，确保医保基金平安运行。确保医保基金平安运行是保证医保工作健康开展的根本保证。我们着力在提高医保管理效劳水平，标准就医行为，加强风险预警等环节做足做细，努力把医药卫生体制改革不断引向深入。一是建立健全多层次监管机制。在推行属地目标管理、定点医疗机构准入和退出、基金使用动态预警、主管部门与定点医疗机构协议管理和落实部门责任等方面进行建机立制，用制度标准医疗效劳行为。市医保办根据下年医保的筹资标准和医保基金运
10、行情况，确定下年度各项开支预算，细化成控制性指标下达给定点医疗机构，有效地控制医疗消费不合理增长。明确市、县（市）的责任和人社局、卫生局、物价局等13个部门的工作职责，形成政府有效监控定点医疗机构的有效机制。在发动更多的医疗效劳资源为医保效劳的同时，对违规的医疗机构进行严肃查处。全市有2个机构取消定点资格。二是建立健全合署办公联合作业的管理机制。推行医保管理机构和商业保险公司合署办公联合作业，把政府调控目标和保险公司利益“捆缚起来，形成专业化全程监管机制。保险公司派出99人（其中有80人具有医学背景）和医保办合署办公，开展医疗效劳巡查、审核赔案、费用清算、参保人信息档案管理、定点医院考评和特殊
11、门诊资格审查等工作。根据社保部门授权，商业保险公司组建了40人左右的医疗效劳巡查队伍。一局部长期派驻就医流量较大的4家三级甲等医院，其余开展流动巡查，严格审核医疗费用清单、加强住院巡访，提出专业诊疗建议，查处冒名就医等虚假医疗行为。强化定点医疗机构监督管理，制定一整套针对定点医院的医疗效劳质量评价制度，标准定点医院医疗行为。三是推行信息数据应用。建立健全医保办、保险公司和定点医院信息数据共享机制，促进社保经办机构逐步实现对定点机构医疗消费的网上审核、监测和分析评估，提高动态监控水平。 （四）加快医疗卫生效劳体系建设，夯实城乡医保一体化根底。湛江是老地级市，医疗卫生资源较为丰富，拥有卫生机构总数
12、达950多个，其中5个三级医院、20个二级医院，总体是城市强，农村弱。推行医保全民覆盖，必须改善薄弱环节，健全城乡医疗卫生效劳体系，满足参保群众优质化、多样化、特殊化的保健需求，为医保城乡一体化打下坚实的根底。一是加强基层医疗效劳机构建设。20xx年以来，全市获得中央扶持资金4500万元，新增基层医疗卫生效劳体系建设工程23个，其中竣工6个。从20xx年起用6年时间，每年市、县两级财政投入1200万元改造2023间薄弱卫生院，2年扶持改造20间乡镇卫生院，加上中央、省扶持，今年共有41个卫生院实施改造建设。二是启动实施基层根本药物制度。从今年开始，在XX县区15个乡镇卫生院正式实施根本药物制度
13、，全部配备使用国家根本药物32023种和省260种药品共567种药品。三是加快医疗人才培养。实施城市医院对口支援基层医院的工作方案，鼓励广东医学院、三、二级医院与基层卫生院建立对口支援和人才培养机制，扩大三所卫生学校招生规模。全市完成医师资格考试3589人，护士换证7994人，新护士注册847人。四是加快医保信息化建设。我市加大医疗信息化建设投入力度，在完成市、县两级医院信息化建设的同时，重点加快基层卫生院信息化建设。20xx年以来，各级共投入1702.8万元，目前已有20233间卫生院光纤安装到位，共有75间乡镇卫生院的信息化系统已投入使用，局部已与社保联网。五是积极改善乡镇卫生院医务人员的
14、待遇。市、县两级财政对在编人员按职称每人每月补助450800元，有效地稳定基层医疗卫生队伍。 三、几点体会 湛江城乡医保一体化能在短短两年内实现广覆盖和较高水平的保障，实践使我们深深地体会到： （一）提高认识，以建设城乡协调、生态文明科学开展试点市为统领是实施城乡医保一体化强大的精神动力。中共中央政治局委员、XX省委书记汪洋同志在湛江考察调研时，对湛江提出了“以人为本、民生为重，建设城乡协调、生态文明的科学开展试点市新的奋斗目标。为此，湛江把推进全面医保作为欠兴旺地区统筹城乡、统筹经济社会开展的重要内容，深刻认识到实施医保制度城乡一体化是消除城乡二元结构、解决三农问题、推进农村综合体制改革、把
15、开展成果惠及广阔人民群众的重要举措。思想统一到达了行动的统一，有效地整合医疗、保险管理资源，实现分类管理向“三网合一、县（市）级统筹向市级统筹、分散管理向归口管理转变，形成了良好的条块管理格局。 （二）依靠群众，以人民群众得实惠为目标是实现城乡医保一体化的根本保证。坚持开展依靠人民，开展为了人民，开展成果由人民共享。人民群众在改革中得到实惠，就会得到人民群众的支持，人民群众的支持才能使政府在推进各项事业顺利开展。在医保工作中，全市在加强基层医疗卫生机构建设、开辟异地医保效劳、建立根本药物制度、逐年增加医疗病种、建立大额医疗补助等方面，都极大地方便群众，使群众获得较大的实惠，使全市在较短的时间内
16、实现全民医保和继续完善城乡医保“湛江模式打下了良好的根底。 （三）深化改革，以市级统筹和“五个统一为制度是实现城乡医保一体化的关键所在。城乡医保市级统筹和“五个统一是我们解放思想、改革创新的重大成果。近两年来的实践证明，“五个统一，把有限的资金用于整合医保资源，初步形成了保证根本医疗效劳供给的基层医疗效劳体系；市级统筹、归口管理有效地克服了条块分割、“九龙治水、待遇不均和监管难的问题，极大地提高共济水平和抗风险能力，提高医保效劳水平和运行效率，走出了一条欠兴旺地区实现全面医保的开展格局。 （四）科学管理，以加快信息化为重要手段是确保医保基金运行平安的有效途径。信息网络是完善医保管理效劳的根底，是加强定点医疗机构监管的有效载体。一年多来，在不断完善管理制度、引入保险公司专业化管理的同时，积极推行管