1、慢性堵塞性肺疾病急性加重期合并肺栓塞缘由分析翻开文本图片集摘 要 目的：明确慢性堵塞性肺疾病急性加重期Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD合并肺栓塞Pulmonary embolism，PE的缘由，为AECOPD患者合并PE的早期风险评估供给参考。方法：选取374例AECOPD患者，将合并PE患者纳入PE组，将未合并PE患者纳入比照组，比拟2组患者一般资料、临床特征及帮助检查结果，运用Logistic多因素回归分析明确AECOPD合并PE的危急因素。结果：374例患者中，81例21.66%合并PE，
2、其余293例78.34%未合并PE。PE组卧床7 d、合并糖尿病、合并静脉血栓患者比例显著高于比照组，胸痛、咯血、发热、胸腔积液、不对称下肢水肿发生率显著高于比照组，动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压显著低于比照组，D-二聚体、内皮素-1、血红蛋白、白细胞、肺动脉压显著高于比照组，差异均有统计学意义P0.05。多因素Logistic回归分析，卧床时间7 d、合并静脉血栓、PaO260 mmHg、PaCO239 mmHg、D-D上升、肺动脉压上升是影响AECOPD合并PE的独立危急因素。结论：依据AECOPD患者一般资料、临床特征及帮助检查结果能够评估其PE发生风险，依据患者PE发生的高危信号实施
3、早期合理诊治有望降低其PE发病率、改善预后。关键词 慢性堵塞性肺疾病急性加重期；肺栓塞；缘由中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：2095-5200202303-057-03DOI：10.11876/mimt202303021慢性堵塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease，COPD发病率高，病死率居全球第4位，已成为全世界共同面对的重大公共卫生问题之一1。肺栓塞Pulmonary embolism，PE是由各类栓子堵塞肺动脉系统引发的临床综合征，也是COPD患者常见的并发症且可将患者病死率提高至30%以上2。但PE与COPD急性加重期A
4、cute exacerbation COPD，AECOPD病症类似，易漏诊、误诊。为此，本争辩选取我院收治的374例AECOPD患者进行了前瞻性比照争辩，以明确AECOPD患者合并PE的缘由。1 资料与方法1.1 争辩对象与选取标准选取我院2023年9月2023年9月收治的374例AECOPD患者，全部患者参照中华医学会呼吸分会2023年修订的慢性肺堵塞疾病诊治指南确诊AECOPD3，并对此次争辩知情同意。排解标准：1需接受气管插管机械通气帮助呼吸；2合并造影剂过敏、出血性疾病、急慢性感染或严峻糖尿病并发症。本争辩经我院医学伦理委员会批准同意。1.2 分组与争辩方法参照中华医学会呼吸分会200
5、1年修订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗草案4，将确诊PE患者纳入PE组，其他患者纳入比照组。记录患者一般资料、临床特征外，完成动脉血气分析PaO2、PaCO2、D-二聚体D-D、内皮素-1ET-1、血小板压积PCT等帮助检查5。接受SPSS18.0统计软件，分析2组患者一般资料、临床特征、帮助检查结果间差异，将存在统计学差异的指标纳入Logistic多因素回归分析，明确影响AECOPD合并PE的危急因素。2 结果2.1 一般资料374例患者中，81例21.66%合并PE，其余293例78.34%未合并PE。PE组卧床7 d、合并糖尿病、合并静脉血栓患者比例显著高于比照组，差异有统计学意义P0.05
6、。见表1。2.2 临床特征PE组胸痛、咯血、发热、胸腔积液、不对称下肢水肿发生率显著高于比照组，差异有统计学意义P0.05。见表2。2.3 帮助检查PE组患者PaO2、PaCO2显著低于比照组，其D-D、ET-1、Hb、WBC、肺动脉压显著高于比照组，差异有统计学意义P0.05。见表3。表1 2组患者一般临床资料比拟n/%指标PE组n=81比照组n=293P值年龄0.0565岁4859.2616957.68性别男5264.2018462.800.05女2935.8010937.20卧床时间7 d6276.543411.600.050.05冠心病56.17217.170.05糖尿病911.112
7、79.220.05静脉血栓2530.83227.510.05既往史吸烟史2328.408027.300.05长期氧疗2429.638127.650.05手术史33.70124.100.05表2 2组患者临床特征比拟n/%临床特征PE组n=81比照组n=293P值呼吸困难6479.0125185.670.05胸痛2733.334214.330.05咯血3543.21144.780.05发热5061.736321.500.05咳嗽咳痰6782.7227995.220.05胸腔积液4859.264214.330.05不对称下肢水肿2125.93217.170.05表3 2组患者帮助检查结果比拟xs指
8、标PE组n=81比照组n=293P值PaO2mmHg62.3311.0574.4917.260.05PaCO2mmHg35.795.2843.497.150.05D-Dmg/L5.001.350.930.410.05ET-1pg/L5.141.321.560.690.05Hbg/L148.8312.59133.2615.540.05WBC109/L9.131.528.041.210.05肺动脉压mmHg54.2611.5333.818.970.052.4 Logistic多因素回归分析将上述有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示卧床时间7 d、合并静脉血栓、PaO260
9、 mmHg、PaCO239 mmHg、D-D上升、肺动脉压上升是导致AECOPD合并PE的独立危急因素。见表4。表4 影响AECOPD合并PE的多因素回归分析结果影响因素SEWald 2值卧床时间7 d1.2240.5814.438合并糖尿病0.0151.2360.000合并静脉血栓1.4340.5915.887PaO260 mmHg3.3570.58233.270PaCO239 mmHg2.5540.9716.918D-D上升2.2810.53917.909肺动脉压上升3.2250.99410.527影响因素P值OR95% CI卧床时间7 d0.0003.4011.08910.620合并糖尿
10、病0.0731.0150.09011.445合并静脉血栓0.0004.1951.31713.361PaO260 mmHg0.00028.7039.17389.812PaCO239 mmHg0.00012.8581.91786.242D-D上升0.0009.7863.40328.147肺动脉压上升0.00025.1543.585176.4863 争辩我国每年约有100万人因COPD死亡，大局部COPD患者死亡发生于急性加重期，多与感染加重、环境污染有关，约有近30%的COPD患者急性加重缘由不明，多数学者认为与PE的发生进展具有亲密关联6。国外争辩觉察，约有28%51%的COPD患者尸检时可觉察
11、PE7。随着近年来临床对PE生疏的提高及诊断技术的成熟，PE的早期觉察率有所提高，但其误诊率、漏诊率仍处于较高水平8。Bajc等9认为，PE的危急因素包括原发性和继发性两类，但凡可导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤及血液高凝状态的因素均可造成PE发生风险上升。本文对继发性因素进行了相关争辩，觉察卧床时间7 d、合并静脉血栓、PaO260 mmHg、PaCO239 mmHg、D-D上升、肺动脉压上升是影响COPD合并PE的独立危急因素，其机制可能为：1长期卧床可导致血流速度减缓、血液瘀滞，诱发机体高凝状态甚至下肢生静脉血栓形成；2COPD患者长期处于慢性缺氧状态，急性发作且合并PE时肺动脉血管收
12、缩、血管壁重塑进一步加剧，导致肺动脉阻力上升，从而消灭肺动脉压上升与PaO2下降10；3COPD患者肺组织正常结构受损，合并PE时呼吸更快、更深，可能引发PaCO2显著下降11。本争辩觉察2组患者ET-1、Hb、WBC、D-D亦存在统计学差异，其缘由考虑为：1作为促进肺部炎症的主要介质，ET-1上升可诱发血管血小板黏附增多，进一步增加血液凝固性，上升血栓生成风险12-13；2长期低氧血症引发的代偿性Hb上升可增加COPD患者血液粘滞性，增加静脉血栓和PE发生风险14；3PE导致的缺氧应激可加剧全身炎性反响，导致WBC上升15。因此，笔者认为，AECOPD合并PE患者ET-1、Hb、WBC的上升
13、是PE发生的结果而非缘由，故并未将其纳入AECOPD合并PE的危急因素。但由于D-D来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，被认为是急性PE的敏感诊断指标，有学者以D-D500 g/L作为PE诊断阈值，取得了良好的效果16，故可将D-D500 g/L作为AECOPD合并PE的定量危急因素。通过临床特征比拟，可以觉察2组患者呼吸困难、咳嗽咳痰、干湿性罗音等病症表现接近，但合并PE的患者胸痛、咯血、发热、胸腔积液、不对称下肢水肿发生率均更高，因此，在今后的临床实践中，假设觉察COPD患者临床病症急性加重并伴有其他病症，不仅应满足原发病的诊断，还应考虑到PE可能性，必要时实施CTPA检查明确诊断，并实施
14、预防性抗凝治疗，尽可能延缓PE进展 17-18。AECOPD合并PE的缘由较为简单，多种危急因素引发的血流缓慢、血液粘滞度上升可导致PE发生风险显著上升。对存在PE危急因素的AECOPD患者应亲密观看，适时应用抗凝治疗，必要时实施CTPA检查，防治PE提高早期救治率。参 考 文 献1 Vestbo J， Hurd S S， Agust A G， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summaryJ. Am J Respir Crit Care Med， 2023， 1874： 347-365.2 段林立， 张挪富， 刘春丽. 慢性堵塞性肺疾病急性加重合并静脉血栓栓塞症争辩进展J. 中华结核和呼吸杂志， 2023， 392： 130-133.3 Wedzicha J