1、消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩 2、新生儿室。暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。 3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐 4、手术室。布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。 二、第一季度医院环境
2、卫生学及消毒灭菌监测情况 1、2023年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和局部科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率20230%。无菌物品采样298例合格298例。合格率20230%。剩余消毒液采样为48例合格率20230%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率20230%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、icu、新生儿室、血
3、透室、血库。经整改追踪现已合格。 三、护理部检查消毒隔离情况反响 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。 一次性无菌物品翻开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、输液贴。 一次性无菌物品未按标准放置，无菌物品与非无菌物品混放。听诊器、血压计消毒方法不统一。 局部科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。 个别科室一次性输液器针头等用后不能标准放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。 四、医教部消毒隔离情况反响 多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手听诊器搭在双肩上污染听孔医生换药有不带
4、口罩、帽子现象。 五、科室意见反响 1、手术室：15台空气消机需更换 2、呼吸科。缺少5间病房未使用空气消毒机。 3、人工肾室。“b液的配置人员无资职，配置设备不能满足要求。 4、口腔科。小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供应中心消毒。 六、原因分析： 以上科室存在问题均已反响到科室，要求限期整改，手术室、icu、新生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，出现以上问题主要是医护
5、人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。 七、整改措施： 1、对检查不合格科室已发送整改通知单，经追踪整改已达标。 2、新建内科大楼，解决重点科室布局流程不合理现状。 3、人工肾室。“b液的配置人员无资职，要求立即更换人员。 4、手术室、呼吸科、口腔科需要增加设备申请报告交方案科。医院统一采供。 5、加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和正确率。 6、增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。 7、加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。 8、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。 医院
6、感染管理科2023年4月6日 2023年第二季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、手术室。仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，洗手间空调不洁，洗手池不清洁，干手毛巾回收不及时。儲槽内的无菌物品未用小包装。空气消毒机有超期使用需更换15台。连台手术有消毒时间不够现象。快速压力蒸汽灭菌登记工程要齐全。外来器械使用登记工程不全。 2、肠镜室、支气管镜室。快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗和办公在同一房间，布局流程欠合理，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩。 3、新生儿。婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求，布局流程不合理；nicu室温度不能到达要求（冬季），暖箱水
7、槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。洗手池配备不够、监护病房内无洗手设施；奶瓶清洗不够洁净、有水渍；利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有异味，通风少。 4、供应室。打包间、器械间的空气中有微球菌生长，手术器械查出2件有水渍、关节部有锈色。建议供应室申请接通oa系统，配一台。 二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 我院感染科对重点科室、重点区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生学监测。共采样694例，合格685例，合格率99%。其中空气采样79例，合格73例，合格率为93%。物表采样180例，合格178例，合格率98.9%。医务人员手采样64例，合格为64例，合格率为202
8、30%。无菌物品采样为298例，合格298例，合格率20230%。剩余消毒液采样为48例，合格48例，合格率20230%。灭菌内空气采样41例，合格41例，合格率20230%。消毒内镜6台，合格6台，合格率20230%。无菌液体采样36例，合格36例，合格率20230%。不合格科室有空气不合格：（6例）、物表不合格：（2例），不合格科室有手术室、icu、新生儿室、血透室，经整改追踪现已合格。 三、护理部消毒隔离检查情况反响 、紫外线和空气消毒机登记不标准。 、一次性无菌物品翻开未写日期时间如棉签、输液贴。 、一次性无菌物品未标准放置，无菌物品与非无菌物品混放。 、个别科室听诊器、血压计消毒方法
9、不正确，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。 、个别科室垃圾不能标准放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。 四、医教部消毒隔离存在问题 、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。 、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。、手术过程中说与手术无关的话。 五、科室意见反响 1、需增加空气消毒机。急诊室4台、输液室3台。 2、妇产科产房、介入科、人流室、门诊小手术室增添外科洗手设施。 3、需增添医疗垃圾桶。 六、原因分析 以上科室存在问题均已反响到科室，要求限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强，医生在换药时有不戴口罩、帽子的现象，虽然有一
10、定程度的改善，但仍有局部高年资医生和实习同学仍不执行现象；加强全院无菌观念，特别是重点科室如手术室的无菌观念尤其重要。手术室、icu、新生儿室、血透室、本季度监测空气仍然不合格，主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。科室缺少消毒设施、设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染的发生率。 七、整改措施 1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、利用院感知识培训班进一步增强消毒隔离观念； 2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度和协作工作，提升医务人员的无菌观念；
11、 3、手术室、icu、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请要求搬入新病房大楼，以改变布局流程不合理现状。 4、奖惩兑现，促进医护人员进一步标准工作流程。 医院感染管理科 2023年7月18日 2023年第三季度消毒隔离工作质量分析 一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、微生物实验室：实习同学操作时未戴口罩、帽子；生物平安柜使用方法不正确，外表不清洁，手卫生依从性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常规化，医疗废物交接登记本记录不标准：没签全名，重量无单位，每月未集中装订。 2、内镜中心：使用中的酸性氧化电位水不能到达3.0以下，未及时维修，膀胱镜室面积不够，流程不合理； 3、新生儿室：医疗废物
12、与生活垃圾仍有混放现象，实习护士分辨不清，奶瓶清洗不洁净有水渍，个别奶头橡胶老化，孔眼较大 4、消毒供应中心：压力蒸汽灭菌器版不显示要求立即维修；洗手池不清洁、拖把标识不清，XX市卫生局8月14日查1x压力蒸汽灭菌器监测不合格（ 8.28通知我院） 5、手术室个别手术间手术时不能及时关门，感应不灵敏；个别手术器械包包布旧，需及时更换，XX市卫生局通知8月14日查手术室空气细菌总数超标，洗手池水龙头配备不够。 6、icu空气消毒不合格，感染管理科已给予整改通知（即反响单）。 二、2023年第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析为了更好地贯彻落实2023年版的消毒技术标准，提高医疗质量，保障医疗
13、平安，2023年3季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区域和局部普通科室消毒灭菌，空气质量、手卫生、物体外表、消毒液进行微生物学监测，共采样本548例，合格547例，合格率99.8%。其中空气采样73例，合格72例，合格率为98.6%；物体外表采样12023例，合格12023例，合格率20230%；医务人员手卫生采样66例，合格66例，合格率20230%，无菌物品采样218例，合格218例，合格率20230%；剩余消毒液采样54例，合格54例，合格率为20230%；灭菌内镜采样15例，合格15例，合格率20230%；消毒内镜15台，合格15例，合格率20230%；无菌用水3例，合格3例，合格
14、率20230%；血透室的透析液及透析用水2023例，合格2023例，合格率20230%。1例空气不合格：icu。 三、护理部消毒隔离检查情况 利器盒使用不标准、过满、有针头没切小皮条现象；棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象；拖把无标识、悬挂不标准；生活垃圾与医疗废物混放。 四、医教部消毒隔离检查情况 医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。 取无菌物品时不能完全按要求，有跨越无菌区现象；使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。 五、原因分析 本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显的改观，做无菌操作前洗手、戴口罩、帽子较标准；手术台上未发现谈论与手术无关的话题；紫外线登记、空气消毒机登记及时，但是有些科室仍存在不标准现象，如利器盒过满、手卫生依从性不高、拖把悬挂不能做到独立、无菌操作不能标准等现象，icu由于建筑设计存在问题，不易通风采光，给空气流通带来不便，本季度空气监测，icu空气监测不合格，感染管理科已给予整改通知（即反响单），通过追踪整改已达标。 六、整改措施 1、以上科室存在问题均已反响到科室，要求限期整改， 2、icu持续超标，调整空气消毒机的使用频率和消毒时间，清洗空气消毒机的滤网，加大新风送气量，经过我们认真的监测和严格督查，复查空气培养合格。建议医院将手术室搬入新大楼，或手术室进行彻底改建，满足医院感染管理要求。