1、食食 管管 癌癌 的的 外外 科科 治治 疗疗 进进 展展 复旦大学附属中山医院胸外科复旦大学附属中山医院胸外科 徐正浪徐正浪 流行病学流行病学 西方国家并不常见西方国家并不常见 发生率发生率:5/100,000 我国总体发生率约我国总体发生率约(140/100,000)Hu SP.Chin Oncol,11(2):171174,2001 Sex 林县林县 慈县慈县 南澳县南澳县 男性男性 135.49 150.60 132.19 女性女性 101.12 101.78 69.20 病理类型病理类型 我国我国 鳞癌为主鳞癌为主 97.6%上上1/3段段 8.8%中中1/3段段 65.9%下下1/
2、3段段 25.3%H.Li,British Journal of Surgery 1997;84:855-857 西方国家西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）以上）食管癌手术治疗的发展（一）食管癌手术治疗的发展（一）1969年至年至1979年年 83,783例例 122publications 手术率手术率58 切除率切除率39 术后死亡率术后死亡率29 五年生存率五年生存率4 1980年至年至1988年年 76,911例例 130publications 切除率切除率56 术后死亡率术后死亡率13 五年生存率五年生存率10 食管癌手术治疗的发展（二）食
3、管癌手术治疗的发展（二）John Wong and Simon Y.K.Law HongKong,Queen Mary Hospital 中位生存率（M）五年生存率（）根治性手术 32 34 姑息性手术 7.5 8 总体 8.8 14 食管癌的食管癌的TNM分期分期（AJCC，1997）T分期分期 Tis 原位癌（原位癌（carcinoma in situ）T1 累及粘膜下层累及粘膜下层 T2 累及固有肌层累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官累及临近组织器官 N分期分期 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 M分期分
4、期 M0 无远处转移无远处转移 M1 远处转移远处转移 M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移远处脏器或非区域淋巴结转移 分期分组分期分组 STAGE GROUPING T N M 五年生存率五年生存率（）（）Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 60 Stage IIA T2 N0 M0 30 T3 N0 M0 Stage IIB T1 N1 M0 40 T2 N1 M0 Stage III T3 N1 M0 13 T4 Any N M0 Stage
5、 A Any T Any N M1a 3 Stage B Any T Any N M1b AJCC、UICC关于食管癌的改动关于食管癌的改动（2002年第六版）年第六版）指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长生率迅速增长 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 添加了添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al,Ann Thorac Surg.1994)针对最近食管癌分期的争议针对最近食管癌分期的争议 阳性淋巴结的数目、比例以及病理特
6、征与预后阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切关系密切（Lerut T et al 2003,Steven R.DeMeester et al 2003）-cox回归分析：回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异 故不能简单划为故不能简单划为N0、N1、M1a 食管癌分期的修改建议食管癌分期的修改建议 Thomas W.Rice et al 2003，Valerie W.Rusch 2003 AJCC（02年）年）T1 N分期分期 M分期分期 修改建议修改建议 T1a（粘膜
7、层）粘膜层）I 期期 T1b（粘膜下层）粘膜下层）N0 N1（02阳性淋巴结）阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）个以上阳性淋巴结）M1a取消取消 临床诊断与分期（临床诊断与分期（cTNM）方法方法 全身体检全身体检 影像学方法影像学方法 胸部平片、胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET 食管镜、支气管镜食管镜、支气管镜 胸腔镜、腹腔镜胸腔镜、腹腔镜 食管拉网、细针穿刺活检食管拉网、细针穿刺活检 EUS T分期分期（超声下第四层面）（超声下第四层面）N分期分期（形态、大小、内在超声特征、边界）（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切
8、除极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度灵敏度:95%,特特异性异性:80%,阳性预测值阳性预测值:88%,阴性预测值阴性预测值:82%）T分期准确率（8289）T1：准确率为准确率为83.5，16.5 夸大夸大 T2：准确率为准确率为73，10低估，低估，17夸大夸大 T3：准确率为准确率为89，5 低估，低估，6夸大夸大 T4：准确率为准确率为89，11 低估低估 meta-analysis(21 series)，R sch，1995 N分期灵敏度分期灵敏度89，特异性，特异性75，准确率，准确率84（Catalano et al,1994）N
9、1：阳性预测值阳性预测值86，阴性预测值，阴性预测值79 N分期准确率分期准确率77（R sch，1995）N0：69 N1：89 细针穿刺活检：灵敏度细针穿刺活检：灵敏度92，特异性，特异性93，准确率，准确率100，阴性预测值，阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性，特异性97，阳性预测值阳性预测值95，阴性预测值，阴性预测值82（Reed et al,1999）CT T分期（食管壁厚度）准确率（分期（食管壁厚度）准确率（5964）-正常上限正常上限5mm -T1、T2：515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累
10、，脂肪层消失（主动脉、气管支气临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等）管树、左主支气管、心包等）准确率：准确率：43.8 N分期（胸段食管）分期（胸段食管）准确率：准确率：4874 （Holscher et al,1994）准确率：准确率：6196，敏感度：，敏感度：8%75%，特异性：，特异性：60 98 （Chandawarkar et al,1996）M分期分期：肝脏、肺等远处脏器转移：肝脏、肺等远处脏器转移 MRI 在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见为放疗定位提供参考意见 区分术后复发与术野纤维化区
11、分术后复发与术野纤维化 纤维化在纤维化在T2加权显示为低信号区，在加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区加权显示为延迟信号或无信号区 用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与总体敏感度与特异性与CT类似：类似：60 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影 空间分辨能力不及空间分辨能力不及CT 费用较高费用较高 FDG-PET 发现早期食管癌发现早期食管癌 可发现淋巴结（可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移或远处转移转移,主要用于证实主要用于证实cN0（Fl
12、amen et al，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率：准确率：37%90%(低于肺癌低于肺癌)（Luketich et al,1999）methy1-11 Ccholine-PET可提高可提高cN1准确率准确率（Kobori et al,1999）食管癌伴肝脏多发转移食管癌伴肝脏多发转移 胸腔镜和腹腔镜胸腔镜和腹腔镜 胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检隔胸膜，进行淋巴结取样活检 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移肝脏转移
13、胸腔镜和腹腔镜的目的胸腔镜和腹腔镜的目的 准确的准确的TNM分期分期 评价术前放化疗效果评价术前放化疗效果 放疗范围个性化的实施放疗范围个性化的实施 EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较和胸腔镜腹腔镜的比较 灵敏度（）特异性（）阳性预测值（）胸部N1 胸腔镜 62.5 100.0 100.0 CT 27.3 74.2 15 EUS 62.5 60.8 20 腹部N1 腹腔镜 84.6 100.0 100.0 CT 23.8 94.3 71.6 EUS 47.1 95.2 88.8 食管癌的治疗食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗手术治疗 -姑息性手术姑息性手术 -根治性手术根治
14、性手术 内镜下治疗内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、激光切除、光动力疗法等光动力疗法等 化疗：化疗：5-Fu和顺铂为主和顺铂为主 放疗：外放射为主放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗 手术适应证 早期食管癌早期食管癌 中期（中期（）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在5cm内，上内，上段在段在3cm内，全身情况好者内，全身情况好者 中期（中期（）、病变在）、病变在5cm以上，无明显远处转以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术移，全身条件允
15、许，可采用术前放化疗与手术综合疗法综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者移，全身情况良好者 手术禁忌证手术禁忌证 临床及临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者严重恶病质者 食管癌手术治疗的近况食管癌手术治疗的近况 死亡率死亡率 五年生存率五年生存率 Earlam(1980)29%4%Mueller(1990)13%2
16、0%Wu YK(1980)5%30%Li H(1997)3.8%29.6%食管切除的手术径路食管切除的手术径路 经胸手术Transthoracic esophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatal esophagectomy(THE)经左胸径路经左胸径路在我国最为普遍在我国最为普遍 优点优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近长期生存率接近Ivor Lewis手术手术 缺点缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难对于体型较大的患者手术较为困难 经右胸径路经右胸径路 西方国家常规使用西方国家常规使用Ivor Lewis手术手术 在我国主要依据个人经验在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点：优点：便于清扫腹腔淋巴结便于