1、洪庄卫生院核心制度督查整改报告 医疗质量平安十八项核心制度督查整改报告 根据医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就具体整改责任落实汇报如下： 一、我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，催促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 二、加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断提高。 我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平
2、安教育，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安等培训。 三、切实落实三级医师查房制度 三级医师查房是最根本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗过失事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理。 四、标准术后护理记录，增设级别护理 组织科室护士对护理标准进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底；其次，医院组织不定期督查，对于不合格、不标准的护理记录
3、，责令整改，形成长效化管理。增设护理级别，促进护理事业开展，保障护理质量和患者平安。 五、标准交接班制度白班及值班医师均需进行交班;交班医师必须填写具体交班时间并签名;交班内容重点是：“新收、“重危、“新手术病人及需要特别提醒事项;白班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写。 六、强化手术平安核查，手术记录医生必须签字 落实手术平安核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人。 七、完善抗菌药物分级管理制度 根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门
4、关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为根底，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原那么和实施细那么，为使抗菌药物临床合理应用到达实际效果 四、加强合理用药和细菌耐药监测工作。标准临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善合理用药工作的实施，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。 XX县区洪庄镇卫生院2023年8月3日 第二篇：卫生院核心制度首诊负责制度 1.医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2.首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合
5、理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖。 3.对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4.对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。 5.对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命平安的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。 6.危重患者首诊医师负责转送急诊科进行 1抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 7.凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告办公室，办公室人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 8.首诊医师有事离岗时，应将所负
6、责的患者交予其它医师负责。 查房制度 一、查房要求： 1.各级医师按各级岗位职责范围定时定点分级进行。 2.各级医师查房必须按时、严肃、认真、全面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活动，对病人热情亲切并注意医疗保护。 3.住院医师每天至少对分管的病人查房二次（一般上下午各一次），特殊情况随时查。 4.主治医师对本组病人原那么上每日查房一 2次，危重及紧急情况随时查。 5.上级医师查房时下级医师除特殊情况外都必须到场，并做好查房的病历、x线片、检查报告及所需检查器械等各项工作。并做好上级医师查房记录。 二、查房内容： 1.住院医师： 掌握轻重缓急，分别检查所管的每一个病人。 开出诊治医嘱和记
7、好病程记录。检查辅助诊断报告单，分析结果提出进一步诊治意见。 开出必要的临时和次晨特殊检查的医嘱。做好查房带教工作。根据查房所见、检查、指导进修、实习医师所写病历、病程记录、有关医疗文件的修改并签名。 查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化，并提出需解决的问题。 3检查当天医嘱执行情况。主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。 2.主治医师： 主持所有入院3天内病人的讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。催促下级医师做好上级医师查房及入院讨论记录。 主持出院病人的出院讨论，明确出院诊断，评定疗效，指导出院本卷须知。并催促下级医师做好记录。 对危重、诊断不明、疗效不佳的病例重点检查、讨论
8、，必要时向上级医师汇报解决。 检查病历并纠正错误之处。检查医嘱的治疗效果。决定院内会诊、转诊问题。 负责临床教学工作。听取病人陈述和医护人员的反映，了解病情变化和征求对效劳态度、膳食、生活上意见。 4疑难危重病例讨论制度 1.临床病例（临床病理）讨论 （1）医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 （2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。 （3）每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面，事先发给参加讨论人员，预作发言准
9、备。 （4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 （5）临床病例（临床病理）讲座会应有记录，5可以全部或归入病历内。 2.出院病例讨论 （1）各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查（每月12次）。 （2）出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 （3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。（4）
10、一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不管有无医疗事故，均应单独讨论。 3、疑难病例讨论会。凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行6讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。医师不得以任何理由拒诊病人。 会诊制度 1.医疗会诊包括。急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊。 2.急诊会诊可以 或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 3.科内会诊原那么上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全
11、科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 74.科间会诊。患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 5.全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。
12、会诊科室应提前将会诊病例的病情、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原那么上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见记入病程记录。 8 危重患者抢救工作制度 1.各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。 2.抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。 3.一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。 4.药品、器械用后均需及时清理、消毒，
13、消耗局部应及时补充，放回原处，以备再用。 5.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 6.无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。 97.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 8.抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。 9.对危急病人就地抢救，待病情稳定前方可移动。 2023.严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对前方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。 11.要及时与病人家庭及单位联系。 12.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 术
14、前讨论制度 一、术前讨论由科主任或副主任医师以上专 2023业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。 二、术前讨论前填写“术前小结及审批表，由术者签字。 三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。 四、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。 五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。 六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意前方可进行。 七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。 死亡病例讨论制度 患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院缺乏24小时死亡者，也应讨论。 一、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区