1、XX市城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊医疗管理方法 XX市城镇职工根本医疗保险门诊大病管理方法 发表日期：2023年3月23日共浏览次文号：廊政办202390号公布机关：XX市政府办 公室 第一条为加强城镇居民门诊大病的医疗保险管理，解决参保人员门诊大病的医疗需要，标准就医行为，制定本方法。 第二条按照XX市城镇居民根本医疗保险实施方案规定参加城镇居民根本医疗保险的人员，适用本方法。 第三条本方法所称门诊大病，是指参保居民患恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症及器官移植等重大疾病，依以下标准界定： （一）恶性肿瘤（含白血病）。中、晚期癌症，白血病缓解期。 （二）重症尿毒症。慢性肾实质疾病后期肾功能
2、严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症病症，指数到达其中一项者，即内生肌酐去除率442mmo1/l；血尿素氮20mmo1/l。 （三）器官移植术后的抗排斥治疗。 第四条患有第三条规定大病的参保居民，需门诊治疗的，由个人提出申请，持本人城镇居民医疗保险证、诊断证明、近期住院病历复印件及相关检验、化验报告，经劳动保障部门组织专家鉴定后，符合标准的核发城镇居民根本医疗保险门诊大病专用证（以下称门诊大病证）。 第五条门诊大病证实行定期审核，根据审核情况由劳动保障部门决定注销或继续使用。参保居民死亡的，其家属应当及时办理门诊大病证注销手续。 第六条门诊大病起付标准为每年1200元，一个参保年度内门诊大病
3、费用超1200元后开始报销，报销比例为城镇居民根本医疗保险基金支付60%，个人负担40%，门诊大病年度基金最高支付限额为5000元。 第七条门诊大病各病种费用报销范围严格按照XX市市本级根本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录执行。 第八条门诊大病参保居民自发证之日起开始享受待遇。 第九条统筹地区内就医的门诊大病持证人员按照以下规定就医： （一）门诊大病持证人员应当到定点医疗机构就诊并由医保大夫处方治疗。 （二）门诊大病持证人员就医时应当向医保大夫提供门诊大病证和门诊大病专用病历。 （三）门诊大病持证人员交费、结算在医疗保险门诊大病窗口完成，交费时需提供医疗保险ic卡，自费费用可以同时交费，
4、但不计入报销范围。 （四）门诊大病持证人员应当完整保存好门诊大病专用病历和相关化验检查结果，病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丧失门诊大病病历的，应当申请并经医疗保险经办机构核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。 （五）门诊大病持证人员携药量不得超过1个月，应当按需带药，不得超量、重复带药。 （六）门诊大病持证人员治疗交费最长不得超过1个月。 第十条门诊大病持证人员需要外购药品或外出检查（含到统筹地区外外购或外检）时，需由指定定点医疗机构开具外检外购申请，并由科主任签字，外购药品的，应当由药剂科主
5、任签字并加盖药品外购专用章，到医疗保险经办机构审核备案后，方可到其它定点医疗机构外检或外购，未按规定备案的，城镇居民根本医疗保险基金不予支付。 第十一条门诊大病持证人员按照规定外检外购的，先由个人现金自付，每月1日至10日到医疗保险经办机构审核报销。审核报销应当持门诊大病证、ic卡、外检外购单、专用发票、处方、病历手册和有关查验结果。报销比例与在指定定点医疗机构就医相同。 第十二条门诊大病实行定点医疗机构管理，定点医疗机构应当按照XX市城镇根本医疗保险住院定点医疗机构管理方法取得门诊大病资格。 第十三条门诊大病实行医保大夫制度。由门诊大病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊大病各病种相关科室
6、及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。 第十四条医保大夫应当履行以下义务： （一）医保大夫应当完整记录参保人病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应当认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原那么，不得重复检查、重复开药。 （二）处方及门诊病历书写： 1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使
7、用门诊大病专用处方，标明处方权号并签字盖章。 2.处方内容应当符合国家标准。药品名称使用标准的中文通用名称，没有中文名称的可以使用标准的英文名称；药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确标准，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以标准的中、英文书写，不得使用“遵医嘱、“自用等模糊不清的字句。 3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。 （三）处方带药不得超过30天，特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。 （四）对于门诊大病持证人员确需使用的本病种自费药品应当告知参保居民，自费药品与非本病种用药均
8、不得开在门诊大病专用处方上。 （五）对于限制性用药医保大夫应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。 第十五条门诊大病持证人员应当承担以下责任： （一）门诊大病持证人员超量、重复开药的超量局部由本人负担，第一次警告，第二次暂停门诊大病待遇。 （二）门诊大病持证人员成心涂改毁坏门诊大病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊大病待遇。 （三）门诊大病持证人员串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购置的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，一经发现取消门诊大病待遇，并按相关规定进行处理。 （四）暂停过门诊大病
9、待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊大病待遇，2年内不得申办门诊大病证。 第十六条医保大夫应当承担以下责任： （一）病历、处方书写不标准的一经发现提出警告。 （二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，一经专家鉴定确认的提出警告。 （三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并提出警告。 （四）一年内连续三次给予警告处分的，暂停医保大夫资格年。 （五）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的，一经查实，拒付相关费用、取消医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。 （六）医保大夫违规一经查实，均扣减医疗机构质量保证金。 第十七条门诊大病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济开展水平适时调整。 第十八条本方法由XX市社会保障部门负责解释。 第十九条本方法自发布之日起施行。 第6页 共6页