1、哮喘达不到临床控制哮喘达不到临床控制 的原因及对策的原因及对策 烟台海港医院烟台海港医院 急诊科急诊科 王功军王功军 哮喘控制标准哮喘控制标准(治疗目标治疗目标)最少或没有症状，包括夜间症状最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作最少的哮喘发作 没有急诊没有急诊 最低限度的需要缓解药物最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常肺功能接近正常 PEFPEF接近正常接近正常 最少或没有药物副作用最少或没有药物副作用 哮喘指南哮喘指南20062006 哮喘指南哮喘指南2003 2003 无白天症状无白天症状 无夜间症状无夜间症状 无日常活动、及运动受限无
2、日常活动、及运动受限 无需接受缓解药物治疗无需接受缓解药物治疗 无哮喘急性加重无哮喘急性加重 肺功能正常肺功能正常 要达到哮喘控制要达到哮喘控制 三者缺一不可三者缺一不可 正确的诊断正确的诊断 规范的治疗规范的治疗 教育管理教育管理 影响哮喘疗效的因素影响哮喘疗效的因素 正确诊断正确诊断 是否为哮喘是否为哮喘 合并其他疾病合并其他疾病 程度分级程度分级 间歇状态间歇状态 轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 重度持续重度持续 有效治疗有效治疗 性质性质 剂量剂量 吸入方法和装置吸入方法和装置 副作用副作用 病人顺应性病人顺应性 用药次数、操作方法用药次数、操作方法 经济方面经济方面 费用费用 哮
3、喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因 诊断诊断 关于哮喘的观念问题关于哮喘的观念问题 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够 治疗治疗 对吸入激素误解对吸入激素误解 吸入装置使用存在问题吸入装置使用存在问题 接触过敏原接触过敏原 对哮喘急性发作治疗方法不当对哮喘急性发作治疗方法不当 病人的顺应性病人的顺应性 哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因 观念问题观念问题 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够 诊诊 断断 由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结
4、构细胞和细胞组分参与的组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性慢性炎症导致气道高反应性*，通常出现广泛多变的，通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限 引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常常在夜间和在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解或经治疗后缓解 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3*气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度反
5、气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度反应状态应状态 哮喘的定义哮喘的定义 哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说 反复解痉治疗反复解痉治疗 新进展新进展-炎症学说炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质哮喘的本质此“炎”非那“炎”此“炎”非那“炎”InflammationInflammation 非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗 Infecti
6、onInfection 特异性炎症：特异性炎症：红、肿、痛、热红、肿、痛、热 中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主 我们现状我们现状 在我国在我国1500万万3000万哮喘患者中，约万哮喘患者中，约有有10%患者接受哮喘规范防治知识的教育，患者接受哮喘规范防治知识的教育，大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者丧失劳动力，因而病情越来越重，大多数患者丧失劳动力，增加医疗负担，劳民伤财。增加医疗负担，劳民伤财。哮喘达不到
7、临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因 观念问题观念问题 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够 诊诊 断断 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清 诊断不正确诊断不正确 将哮喘诊断为其他疾病：将哮喘诊断为其他疾病：哮喘的诊断不足是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性哮喘的诊断不足是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病 将其他疾病误诊为哮喘：将其他疾病误诊为哮喘：应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气
8、道发育问题先天性气道发育问题 诊断不完全正确诊断不完全正确 不是单一的哮喘，有合并症：不是单一的哮喘，有合并症：合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎（鼻后滴流综合征鼻窦炎（鼻后滴流综合征上气道咳嗽综合征）、反复呼吸上气道咳嗽综合征）、反复呼吸道感染、肥胖道感染、肥胖 哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物 病例分享病例分享-将哮喘诊断为支气管炎将哮喘诊断为支气管炎 患儿男，患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息岁。因反复咳嗽喘息2月反复以“喘息性支气管炎”住月反复以
9、“喘息性支气管炎”住院院3次。每次住院经输液（抗生素）、雾化吸入治疗后咳喘缓解出次。每次住院经输液（抗生素）、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后院后23天再次咳喘入院，已经输液天再次咳喘入院，已经输液40余天余天 有湿疹史，有湿疹史，母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘 查体双肺散在哮鸣音查体双肺散在哮鸣音 雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少 CRP1mg/L 带药：舒利迭气雾剂带药：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，顺尔宁揿每日两次，顺尔宁4mg口服每口服每日一次日一次 一周后复诊用药当日未再出现咳喘一周后复诊用药当日未再出现咳喘 提示：
10、反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定要考虑哮喘，提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定要考虑哮喘，并且要按照哮喘长期规范治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗并且要按照哮喘长期规范治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素生素 病例分享病例分享-将哮喘误诊为冠心病将哮喘误诊为冠心病 患者男，患者男，68岁，反复发作性胸闷憋气岁，反复发作性胸闷憋气10年。多次急诊，均被年。多次急诊，均被诊断为冠心病治疗，出院后仍反复发作诊断为冠心病治疗，出院后仍反复发作 2011年年12月到北京阜外医院经冠脉造影正常。月到北京阜外医院经冠脉造影正常。2012年年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小月来
11、到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。给予舒利迭给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。每日一次。一周后复诊症状明显缓解一周后复诊症状明显缓解 一月后复诊肺功能有所改善一月后复诊肺功能有所改善 现在仍然使用舒利迭现在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治疗吸入每日两次治疗 提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电图、胸片心电图、胸片 15 喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位喘息病人
12、治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位 提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查 病例分享：病例分享：支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月 16 气管性支气管伴支气管狭窄气管性支气管伴支气管狭窄 病例分享病例分享-支气管异物支气管异物 患儿，男，患儿，男，3岁。咳喘岁。咳喘2天天 既往无咳喘史既往无咳喘史 双肺有哮鸣音，高声调双肺有哮鸣音，高声调 追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后 胸透示支气管异物胸透示支气管异物 转耳鼻喉科转耳鼻喉科 提示：幼
13、儿没有过敏性疾病史，突然发生的提示：幼儿没有过敏性疾病史，突然发生的咳喘，要警惕气道异物咳喘，要警惕气道异物 病例分享病例分享-支气管内膜结核支气管内膜结核 患者女患者女21岁。反复咳喘胸闷憋气岁。反复咳喘胸闷憋气1月月 幼年有反复咳喘史幼年有反复咳喘史 CRP 5mg/L 胸片提示右肺炎症胸片提示右肺炎症 给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊 去外地上大学未复诊去外地上大学未复诊 约约6个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗治疗 教训：一定要做教训：一定要做PPD试验，有炎症表现的先不急试验，有炎症表现的先不急于使用吸入激
14、素治疗，抗感染治疗于使用吸入激素治疗，抗感染治疗3天后，天后，PPD结结果出来后再治疗果出来后再治疗 病例分享病例分享-慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重 患者女患者女78岁岁 反复咳喘反复咳喘30余年余年 有吸烟史有吸烟史50余年余年 以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治疗后以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治疗后症状已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加症状已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加重重 肺部肺部CT示：中心型肺癌示：中心型肺癌 提示：在规范治疗后病情发生变化要复查胸提示：在规范治疗后病情发生变化要复查胸部部CT，中老年人要警惕胸部肿瘤。，中老年人要警惕胸部肿瘤。病例
15、分享病例分享-哮喘并发支气管肺炎哮喘并发支气管肺炎 患儿靳患儿靳x女，女，12岁岁 咳喘发热咳喘发热3天于天于2012.4.2就诊就诊 自自10岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏 查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。口服希舒美、舒利迭口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁、顺尔宁 查体液免疫功能、查体液免疫功能、IgE、过敏原初筛（吸入、过敏原初筛（吸入+食物）食
16、物）2012.4.3仍然发热、咳嗽，喘息减轻仍然发热、咳嗽，喘息减轻 查体：双肺可闻及干湿性罗音查体：双肺可闻及干湿性罗音 CRP 93mg/L 胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影 IgE 683 d1100 d2 100 治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴 2012.4.8无发热，咳嗽症状无发热，咳嗽症状 查体：无异常发现查体：无异常发现 CRP 1mg/L，胸片：双肺炎症吸收，胸片：双肺炎症吸收 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善 继续使用舒利迭继续使用舒利迭50/250、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗 提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在未治疗的哮喘提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在未治疗的哮喘 病例分享病例分享-哮喘合并鼻哮喘合并鼻-鼻窦炎鼻窦炎 患儿高患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾岁。反复咳嗽流涕打鼾3个月就诊。已在当地给予抗个