1、加大“两定稽核力度，确保医保基金平安:社保稽核力度 为了加强和标准定点医疗机构、定点零售药店（两定）的管理，确保医保基金的平安和维护广阔参保人员的利益。2023年以来，中心（即XX县区医疗保险管理中心，下同）在XX市人力资源和社会保障局、XX市医保中心和XX县区劳动和社会保障局的领导下，根据有关医保稽核文件精神，针对XX县区“两定单位多、问题多、内部人手缺乏、诱惑力大等实际情况，中心狠抓内部制度建设，标准工作程序，创新稽核方法，强化效劳协议管理，不断加大对“两定单位的管理力度，采取宣传培训、网络稽核、现场稽查、专项检查、投诉举报专查等措施，以霹雳手段整肃“两定违规行为，净化“两定行业环境，取得
2、了一定的成效。 一、加强宣传，突出培训 2023年以来，为加强对各定点医疗机构、定点零售药店内部的自检自律行为，从根本上减少违规现象的发生，中心先后四次对“两定单位医保负责人、经办人员以“以会代训的形式进行医保政策宣传培训。转发XX县区人社局、医保中心出台的七份有关医保政策性文件，要求定点单位要认真执行医疗效劳协议，确保传输医保工程及医疗行为的真实性。坚决杜绝冒卡就医取药、串换医保工程、空刷医保卡、分解收费等违规行为。针对持医保卡人员缺乏医保卡使用知识，滥刷医保卡行为，中心向XX县区人社局领导汇报拟采取“点对点宣传方式，以邮政贺年卡形式印制“医保卡使用须知寄发给参保人员。为帮助稽核人员熟练掌握
3、稽核工作的具体操作程序，着力提高业务水准，中心选派新招录的人员进行医保政策进修培训，为稽核队伍输入新鲜血液。 二、发挥网络作用，掌握稽核主动权 计算机网络系统监控的建立，实现了医疗消费信息的联网，为稽核人员及时发现违规线索提供了强大的技术手段，起到了事先预防，事中控制，事后审核的积极作用。中心通过医保计算机网络系统的日常监控，对违规和不合理的费用及时予以剔除，对门诊单次处方金额在300元以上的进行药品用量审核，对每例出院参保人员医疗费用进行复核，对药店刷卡费用进行核对，剔除男性卡刷女性专用药或女性卡购男性用药等不当购药费用。2023年以来，利用计算机网络共稽核住院、门诊医疗费用17864人次，
4、发出稽核通知书20236份，剔除不合理医疗费用（重复收费、超治疗范围、超标收费）46.40万元。 三、专项检查与现场稽核并举， 重拳打击“两定违规行为 中心自成立以来，已先后批准了54家定点医疗机构、65家定点零售药店。由于总量大，布局不合理，医保定点设置与现有参保人数比例失衡，给经办机构管理带来了极大的困难，也给一些“两定单位带来了“商机。一时间“医保卡成为“银联卡；用“医保卡刷购保健品、食品、日用品、化装品已成为时髦话题；特殊病种的病人成为一些定点医疗机构特别是私立门诊部、社区卫生效劳站的抢手对象；有的医疗机构更是肆无忌惮地空刷医保卡，套取医保基金。定点医疗效劳协议已成为一纸空文。面对“两
5、定行业的不标准行为和医保基金的流失，XX县区人社局新班子组建后，以加强医保中心管理为抓手，以稽核为手段，重拳打击“两定违规行为。在XX市医保中心的大力支持下，先后三次对XX县区XX县区“两定单位进行大规模的专项检查和现场稽核。如在2023年11月16日的现场稽核中，发现某民营医院存在：非法行医、套取医保基金，而在2023年2023月份仅门诊医保基金支付就达二十多万元，与该院规模不符；检查中发现同一天有大量相同金额处方，不符合门诊诊疗常规；病人大局部为“高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性心功能衰竭等医保统筹基金需要支付的特殊病种人员，涉嫌收留医保卡、弄虚作假、套取医保基金；编造处方；管理混乱；
6、局部医生、护士无法提供相关证件；提供药品票据不全等违规行为。根据有关规定，经研究决定对该院停止XX县区城镇职工根本医疗保险定点效劳，并上报XX市人社局取消医疗机构医保定点资格。 四、畅通举报投诉渠道，提高稽核针对性、时效性 2023年以来，中心加大了对“12345网络投诉件、信访件的受理查处力度。凡涉及“两定单位违规行为的投诉，先暗访后稽核，在5个工作日内予以处理，并告知举报投诉人。如接到一群众 称：某医保定点零售药店替已被暂停医保定点效劳的零售药店刷卡结算套取医保基金。中心在XX县区人社局领导的统一指挥下采取与劳动监察大队联合办案的方式进行先暗访后稽查，查明：已被暂停医保效劳的药店利用其连锁
7、的医保定点零售药店店长的用户名与密码登入医保系统刷卡结算，套取医保基金。经局务会议研究给予这两家药店终止医保效劳协议，两年不得申请的处理。又如中心接到匿名信件投诉称：某医药商店以保健品套用医保药品刷卡结算套取医保基金。中心及时派出有关人员进行暗访，核实结果为举报情况与实际情况不符，疑为恶意投诉，行业竞争所为。 通过采取以上一系列措施，目前XX县区XX县区内的“两定单位串换医保工程、冒卡就医等违规现象已得到明显好转。中心在“两定稽核方面虽然取得了一点成绩，但离上级的要求仍有很大的差距。中心将以这次稽核工作专项会议为契机，积极借鉴兄弟单位的先进经验做法，加强与上级业务主管部门的沟通联系，认真做好医保政策的宣传引导工作，严格执行效劳协议和计分处分管理方法。将稽核关口前移，采取切实有效的措施，不断加大对“两定单位的稽核检查力度。强化“两定准入与退出机制，拧紧医保基金支出的“水龙头，防止“跑冒滴漏。为筑牢医保基金平安网，促进医疗保险事业的标准运作尽一份力量。 第5页 共5页