1、肠内营养及肠外营养的应用 病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。1.营养状况的评估 1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况,通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。即：BMI20.5kg/m2?理想体重百分比理想体重百分比 患者过去3个月体重下降吗？患者过去1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？2.体重与身高 理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%平时体重百分
2、比=实际体重/平时体重*100%理想体重百分比理想体重百分比 平时体重百分比平时体重百分比 营养状况营养状况 90 95 正常 8090 8595 轻度不良 6079 7584 中度不良 60 75 重度不良 3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定 1 躯体蛋白测定：上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。2 内脏蛋白测定：3 肌酐身高指数：储备恰当储备恰当 轻度下降轻度下降 中度下降中度下降 重度下降重度下降 白蛋白（g/l）3550 2834 2127 21 转铁蛋白（g/l）2.04
3、.0 1.52.0 1.01.5 1.0 前白蛋白（g/l）0.180.45 0.150.17 0.110.14 0.1 肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%6.氮平衡监测：总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数 肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06 总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)氮平衡（03）=Nin-Nout 肌酐清楚率20%：1.5 /Sepsis,MODS,ARDS:1.61.8 4）总能量消耗）总能量消耗 总热卡总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在多数病人在2030cal/
4、kg/天，高代谢状态天，高代谢状态3040cal/kg/天，镇静病人减少天，镇静病人减少20%。外科营养外科营养-TPNTPN 临床应用临床应用 数字数字 1、产热效能：产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal 2、所需能量：所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮体内蛋白质约含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂=11.5/1，非蛋白热非蛋白热/氮氮=1
5、50/1 外科营养外科营养-TPN TPN 临床应用临床应用 ALL IN ONE主要组成主要组成 25%葡萄糖葡萄糖（占总热能的占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂脂肪乳剂（占总热能的占总热能的30%50%）氨基酸氨基酸（100ml含含7克蛋白克蛋白）3%氯化钠氯化钠50150ml 10%氯化钾氯化钾5060ml 25%硫酸镁硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml 胰岛素胰岛素 微量元素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)水溶性维生素水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸泛酸、叶酸和叶酸和VH）脂溶性维生素脂溶性维生素（VA、VD、VE、
6、VK）其他补充其他补充（磷磷、制酸药制酸药、谷氨酰胺等谷氨酰胺等）举例举例 患者患者，女女，5454岁岁，急性坏死性胰腺炎第急性坏死性胰腺炎第3 3天天，估计体重估计体重=6060kgkg，如何营养代谢支持如何营养代谢支持？1 1:能量：能量：30306060=18001800kcalkcal，GSGS：10801080kcalkcal，IntralipidIntralipid ：720720kcalkcal；热氮比热氮比150150：1 1氮：氮：1212gg蛋白质：蛋白质：6 6.25251212=7575g g 2 2:2525%GSGS:10001000mlml (1010%GSGS:
7、10001000mlml 5050%GSGS:300300ml)ml)供能供能:2502504 4=10001000kcalkcal 2020%IntralipidIntralipid 500500mlml 供能供能:1001009 9=900900kcalkcal 7 7%氨基酸氨基酸10001000mlml 提供蛋白质提供蛋白质:7070g g 3 3：进一步调整：进一步调整 方法二方法二 能全力（能全力（1.5kcal/ml）：）：1000ml 供能供能=1500kcal 碳水化合物碳水化合物 184g 供能供能=735kcal 脂肪脂肪58.3g 供能供能=525kcal 蛋白质蛋白质
8、 60g 供能供能=240kcal K：2g，Na：1.34g 另需：另需：10%GS：500ml 供能供能=200kcal 20%脂肪乳：脂肪乳：250ml 供能供能=350kcal 7%氨基酸氨基酸:250ml 10%K:2支，支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，支，水溶性及脂溶性维生素，胰岛素，谷氨酰胺胰岛素，谷氨酰胺 肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类 1.成分型 2.非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型：维沃 平衡型：百普力、百普素 平衡型：安素、瑞素 疾病适用型 疾病适用型 肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类 3.模块型 氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖
9、类制剂模块 长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点 低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅
10、需少量消化液和排粪便量少的特点。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢
11、状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。疾病适用型整蛋白肠内营养制剂疾病适用型整蛋白肠内营养制剂 糖尿病型：糖尿病型：瑞代瑞代 肿瘤适用型：肿瘤适用型：瑞能瑞能 高蛋白型：高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力瑞高、瑞先、能全力1.5 免疫增强型：免疫增强型：茚沛茚沛 肺病型：肺病型：易菲佳易菲佳 肾病用复方肾病用复方-酮酸类似物：酮酸类似物：开同开同 食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持 临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率
12、、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。术后早期EN支持：多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。免疫营养支持
13、：临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。注意要点 营养支持监测：白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。TPN时，若高营养液输注过快，容易引起高血糖及尿糖，血浆渗透压显著升高，严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷，另一种糖代谢紊乱为低血糖，由于胰岛素半衰期较长(6-12h)，当其未完全失去作用而又未补充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中断，最好在24-48小时内逐渐减少葡萄糖的输入量。施行TPN时，所供给的葡萄糖不宜太多，可在1-2天内逐渐增加至满足需要。应采用糖和脂肪混合供能。胸外科手术后患者，较常发生呼吸系统并发症，一旦出现呼吸供能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的投入因加倍谨慎。TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。EN应注意循序渐进的原则，具体实施时宜以低浓度（低渗透压）、小容量、缓流速开始，以后逐日在增加。