1、广州市少年宫社区少年宫广州市少年宫社区少年宫 广州市少年宫社区少年宫 对外合作课程申报登记表 申报机构名称 申报专业类别 例：舞蹈、美术、语言艺术 申报课程名称 例：少儿中国舞启蒙班 申 报 日 期 广州市羊城社区少年宫服务中心制 2016 年 3 月 填 写 要 求 一、请严格按表中要求如实填写各项。二、申报表文本的中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次 出现同一词时可以使用缩写。三、请以 Word 文档格式填写表中各栏目，纸张为 A4 规格，双面打印。四、凡有涉密内容和不宜大范围公开的内容，请在说明栏中注明。五、正式提交书面材料时，请在本申报表的封面和第 7 页“申办机构意见 及合
2、作承诺”栏分别加盖机构公章。1.申报机构基本情况 1-1 基本信息 申报机构名称 机构证照名称、类型及编号 营业执照（有限责任公司），注册号：66666666663 机构地址 机构网址或微信、微博地址 如有，请全部填写完整。法定代表人姓名 联系方式 020 申报联系人姓名 联系方式 020 电子邮箱 务必正确填写 传真 1-2 申报机构简介 包括申报机构的基本情况、办学理念、办学目标、办学经验、运营年限和服务人数，取得的成效、社会评价、师资团队整体情况、指导学员参与参赛的整体情况等。建议不少于 200 字。2.申报课程情况 2-1 课程信息 申报课程名称 少儿中国舞 课程专业类别 舞蹈、语言、
3、声乐、美术、体育、科技、其他 课程进阶设置 启蒙 初级 中级 高级 适用年龄 6-9 岁 教学场地要求 舞蹈室（30-40，有全身镜、把杆、防滑地垫等）招生人数/班 16 人/班 每节课时长 45 分钟/节，每次两节 教学总时长 15 周*2 节/周=30 节 教学人员配备 1 主讲+1 助教 教学辅助 教材+教具（扇子、手绢）+学员需自备练功服、舞蹈鞋 收费标准 680 元/人 教材、教具 100 元/人 备 注 例如是否有外出拓展的课程需要收费等。2-2 课程介绍 介绍课程基本情况、教学目标、特色以及学习收获，建议不少于 300 字。2-3 课程整体规划 包括课程设置的思路与效果、学习进阶
4、和后续课程、课程内容体系结构、教学内容组织方式 与目的、教学手段等。建议不少于 200 字。2-4 课程获奖情况 可简单罗列获奖情况，有关证书可另附。3.教师队伍情况 3-1 课程 负责人 姓名 性别 出生年月 学历 学位 毕业院校 专业技术职称 教师资格证 电子邮箱 联系电话 3-2 师资队伍 （含全职的主讲教师和助教，不少于 3 人）姓 名 性别 出生年月 学历 毕业院校 职 称 在教学中 承担的工作 主讲 助教 4.教材使用情况 序号 教材名称 主编 出 版 社 出版时间 版权归属 教材价格 1 少儿中国舞蹈创编 XXX 广东人民出版社 2013.6 自有 30 元 5.社会评价 教学效
5、果（含学员及家长评价结果、社会评价及有关声誉的说明、媒体报道及评价；请附课堂教学视频资料，可另附资料。）6.自我评价 本课程的主要特色。分析本课程在国内外同类课程中的差异化发展及优劣势。3、目前本课程还存在的不足之处。7.申报机构意见及合作承诺 本单位（机构）拟申请成为广州市少年宫社区少年宫课程合作机构之一，承诺拥护中国共产党的领导，贯彻国家教育方针，坚持社会主义办学方向，遵守国家法律、法规及广州市少年宫、广州市羊城社区少年宫服务中心相关管理规定。保证所提供的资料和信息均完整、真实、可靠，保证不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，有关副本材料或者复印件与原件一致，文件上所有签字与印章皆真实、有效，复印件与原件相符。若因提供虚假资料所产生一切后果，自行承担一切法律责任。申报机构（盖章）：法定代表人（签名）：申报日期：年 月 日 3