1、我国社会医疗保险的开展现状 ： 我国社会医疗保险的开展现状 （一）制度的政策体系根本形成 以国务院1998年12月下发的国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定（国发199844号）（ 以下称决定）为依据，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。 其主要内容涵盖了制度框架和根本政策，各类人员根本保障与补充保障的待遇规定，医疗效劳与业务经办管 理方法等。这些制度的建立，使医疗保险改革有章可循，纳入了标准化的轨道。 （二）多层次的医疗保障体系根本建立 全国大局部地市已经建立根本医疗保险制度，一些地方实施了大额医疗费用补助方法，半数以上地区出台了 公务员医疗费用补助
2、政策，一些地区还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助 制度。 （三）有效制约与鼓励相结合的医疗保险新机制运行正常 通过建立医疗费用分担机制、医疗效劳竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意 识，促进了医疗效劳质量的提高，保证了参保人员的根本医疗需求，医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合 理增长得到遏制。 （四）医疗保险管理效劳工作开始起步 各地经办机构的医疗保险管理效劳工作已经起步，方便就医、改善效劳、细化协议、加强监督等工作取得 进展，初步形成了医疗费用结算与风险防范的标准，医疗保险统计月报制度根本建立，局部城市的根本医疗 保险费用支出的监测工作已经启
3、动，华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。 （五）统一的医疗保障管理系统开局良好 初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全 了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管 理效劳。 二、社会医疗保险开展存在的问题 （一）医保基金筹集有限 由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。 为了解决现实问题，往往把“新人账户的钱挪用到“老人账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户 亏空，形成恶性循环。 （二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失 目前，我国
4、医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有：（1）采取欺诈手段恶意套取医保基 金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及效劳对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧 张的大医院那么较少。还有一些医保不应支付的情况，比方交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保 ，医患双方达成默契来套取统筹金，此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。（2）过度医疗效劳导致的 医保基金支出增加。就医人员为减少自己的医疗费用支出，或出于对自身健康的过度关注，通过各种手段 疏通与医生的关系，引导医院调整效劳范围和
5、方式，迎合个人的不合理需求。诸如通过不合理检查、不合 理用药，把应由个人支出的费用转嫁到统筹金上，形成了医患双方受益、医保统筹金流失的局面。（3）医 疗消费结构不合理。医疗资源得不到公平合理的利用，大医院效劳利用过剩，而基层医疗保健机构效劳利 用缺乏，形成医疗资源利用的结构性矛盾。许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大 医院就诊，二级以上医院是医保基金支出的重中之重，而“大医院比基层医疗效劳机构的本钱、均次医 疗费用都要高，导致医疗效劳价格攀升。 （三）医保中心审核人员专业水平局限 医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有缺乏地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核 中
6、难免出现过失，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该 拒付的费用也拒付。 （四）病人自费比例增高 首先，改革涉及职工利益格局的调整，职工觉得自己负担加重。从前享受公费劳保医疗，个人无需缴费， 而新的医疗保险制度下，职工不缴费就无法享受。一些职工觉得新制度下个人支付的比例偏高，主要是住 院医疗费用在起付线附近的职工。其次，职工认为医疗费用绝对额自己分担过多，承受不起，特别是得大 病的职工都有这种感觉。一年医疗费七八万，通过根本医疗保险和大额医疗补助后，个人负担也在一两万 元，而职工本人的年收入可能却达不到这个数。再次，卫生、药品流通体制的改革与医保制度改革不同步 不到位，造成不合理的“大处
7、方，药价虚高不下，也使职工多花了钱，有的职工常抱怨看一次感冒 要花几百元钱就是这种情况。 （一）我国商业医疗保险开展的现状 宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险开展面临的问题，也是其开展的潜力所在。 商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有标准经营的内在约束和严格的审批制度和监管方法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好
8、地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。3在国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。可见，根本医疗保险为商业医疗保险留下了开展的空间。 随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购置的主要人身保险产品之一。据2023年保监会的统计数据显示，2023年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前
9、五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.2023亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场开展潜力之大、需求之旺。 （二）商业医疗保险开展中存在的问题 虽然近几年来我国商业医疗保险开展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其开展。 1.商业医疗保险开展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先开展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规那么，挫伤了
10、商业保险投资者和经营者的信心。 2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生效劳体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗效劳的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。 3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健开展，必须建立一支
11、既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。 因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营 三、社会与商业医疗保险结合的必要性 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，而商业医疗保险那么属于健康保险的范畴，是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗效劳的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。 社会医疗保险表达了“低水平，广覆盖的原那么，但在人们的医疗需求中，社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、工程及个人需负担一定
12、比例的费用，这些都可以成为商业医疗保险的开展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。 商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别，又有许多客观存在的共同之处，如果它们相辅相成、互补所缺，就有可能使参保人在医疗消费上，到达少负担或零负担的目的。要到达这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合，才能收到互相促进、共同开展的良好效果。 四、社会与商业医疗保险结合的可行性 商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的“程度上进行探讨，所谓“
13、程度上的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、工程和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的工程）及效劳程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的工程）及效劳程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的效劳和治疗）。 从医疗费用和医疗工程方面看，社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线，在起付线和封顶线之外的医疗费用，社会医疗保险不予支付，但“重大疾病医疗费用的发生却是客观存在的，如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等，医疗费用往往高达几万元甚至几十万元，如此巨额费用，一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗工程中个别药
14、品及一些高额诊疗技术等费用，是属于社会医疗保险支付范围之外的，病人要接受这些高级的药品、医疗设施和效劳，无法依赖社会医疗保险，只有自寻资金来源，这也同样为商业医疗保险提供了开展空间。 医疗消费中个人负担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保险，希望以此对个人的医疗保险作个补充，为自己构筑起更坚实的“防火墙，在负担出现问题时，也好沉着应对。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的一项调查显示，有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力，在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。 因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔
15、接，为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障，在提供保障与效劳的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障方案设计，从而满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接，使投保人或被保险人只需花较少的钱投保，就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是，目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。 五、社会与商业医疗保险结合的建议 种种事实说明，我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段，由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种，但总体而论，商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会根本医疗保险进行填补，使得社会医疗