1、医疗机构执业申请书 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号（医疗机构代码）申请日期2023年2023月15日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫办发2022117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、表1效劳对象填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机
2、构假设无法定代表人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、表2在诊疗科目代码前的内用划“方式填报。 8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科，并于备注栏注明“颈椎病专科。 2023、表3在每项空格中填写相应工程的人数。 11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3康复治
3、疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表5但凡在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院
4、医疗费用包括。住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（4）主管单位名称XX市卫生局效劳对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（1）医疗机构地址XX市洹滨北路
5、东段11号邮政编码 0372-3159120 0372-3667120455000姓名明朝敬性别男女姓名王潮勋性别男女法主定要出生年月1978.06专业出生年月1957.02专业中医代负表责职务职称职务职称主治医师人人最高学历本科最高学历中专占地建筑建筑面积中222900m1500m1200m面积面积业务用房面积资金总计20230万元固定资金50万元流动资金50万元效劳方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 床位数20张牙科诊椅数备注 表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“ 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口2023.05小儿心脏病专业口02.全科医疗科口2023.06小儿肾
6、病专业口03.内科口2023.2023小儿血液病专业口03.01呼吸内科专业口2023.2023小儿神经病学专业口03.02消化内科专业口2023.2023小儿内分泌专业口03.03神经内科专业口2023.2023小儿遗传病专业口03.04心血管内科专业口2023.11小儿免疫专业口03.05血液内科专业口2023.12其他口03.06肾病学专业口2023.小儿外科口03.2023内分泌专业口2023.01小儿普通外科专业口03.2023免疫学专业口2023.02小儿骨科专业口03.2023变态反响专业口2023.03小儿泌尿外科专业口03.2023老年病专业口2023.04小儿胸心外科专业口
7、03.11其他口2023.06其他口04.01普通外科专业口2023.儿童保健科口04.02神经外科专业口2023.01儿童生长发育专业口04.03骨科专业口2023.02儿童营养专业口04.04泌尿外科专业口2023.03儿童心理卫生专业口04.05胸外科专业口2023.04儿童五官保健专业口04.06心脏大血管外科专业口2023.05儿童康复专业口04.2023烧伤科专业口2023.06其他口04.2023整形外科专业 口2023.眼科口04.2023其他口11.耳鼻咽喉科口05.妇产科口11.01耳科专业口05.01妇科专业口11.02鼻科专业口05.02产科专业口11.03咽喉科专业口
8、05.03方案生育专业口11.04其他口05.04优生学专业口05.05生殖健康与不孕症专业口12.口腔科口05.06其他口12.01口腔内科专业口06.妇女保健科口12.02口腔颌面外科专业口06.01青春期保健专业口12.03正畸专业口06.02围产期保健专业口12.04口腔修复专业口06.03更年期口2023.05小儿神经外科专业口04.外科保健专业 口12.05口腔预防保健专业口06.04妇女心理卫生专业 口12.06其他口06.05妇女营养专业 口12.皮肤科口06.06其他口13.01皮肤病专业口2023.儿科口13.02性传播疾病专业口2023.01新生儿专业口13.03其他口2
9、023.02小儿传染病专业口14.医疗美容科口2023.03小儿消化专业 口14.01美容外科专业口口14.03美容皮肤科专业口14.04美容中医科专业 表2023.04小儿呼吸专业口14.02美容牙科专业 2-2医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“ 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15.精神科口31.病理科口15.01精神病专业口32.医学影像科口15.02精神卫生专业口32.01x线诊断专业口15.03药物依赖专业口32.02ct诊断专业口15.04精神康复专业口32.03磁共振成像诊断专业口15.05社区防治专业口32.04核医学专业口15.06临床心理专业口32.05超声诊断专业口1
10、5.2023司法精神专业 口32.06心电诊断专业口15.2023其他32.2023脑电及脑血流图诊断专业口口16.传染科口32.2023神经肌肉电图专业口16.01肠道传染病专业口32.2023介入放射学专业口16.02呼吸道传染病专业口32.2023放射治疗专业口16.03肝炎专业口32.11其他口16.04虫媒传染病专业口50.中医科口16.05动物源性传染病专业口50.01内科专业口16.06蠕虫病专业口50.02外科专业口16.2023其他口50.03妇产科专业口17.结核病科口50.04儿科专业口18.地方病科口50.05皮肤科专业口19.肿瘤科口50.06眼科专业口20.急诊医学
11、科口50.2023耳鼻咽喉科专业口50.2023口腔科专业50.2023肿瘤科专业口口21.康复医学科口50.2023骨伤科专业口22.运动医学科口50.11肛肠科专业口23.职业病科口50.12老年病科专业口23.01职业中毒专业口50.13针炙科专业口23.02尘肺专业口50.14推拿科专业口23.03放射病专业 口50.15康复医学专业口23.04物理因素损伤专业口50.16急诊科专业口23.05职业健康监护专业口50.17预防保健科专业口23.06其他口50.18其他口24.临终关心科 口51.民族医学科51.01维吾尔医学口口25.特种医学与军事医学科口51.02藏医学口26.麻醉科
12、口51.03蒙医学口30.医学检验科口51.04彝医学口30.01临床体液、血液专业口51.05傣医学口30.02临床微生物学专业口51.06其他口30.03临床生化检验专业口52.中西医结合科口30.04临床免疫、血清学专业口30.05其他 表3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师医士 副主任医师主治医师住院医师医42生药剂士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂1人员检验士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验人员护士护理员护理主任护师护师副主任护师主管护师6人员技士技师副主任技师主管技师放射技主任技师术人员工程师助理工程师技术员工程技高级工程师术人员副研究员助
13、理研究员实习研究员研究研究员 人员副教授讲师助教教学教授人员高级会会计师助理会计师会计员财会计师人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员 表4仪器设备情况名称数量名称 数量（1）伽玛刀（2023）r一照相机（11）体外循环机（2）核磁共振成像仪（mri）大（12）腹腔镜（手术用）（3）全身ct型（13）碎石机（4）头部ct仪（14）彩色多普勒成像仪（5）钴一60治疗机器（15）自动生化分析仪（2023万 （6）加速器元以上） 设（7）500max光机（16）血液透析机备（8）800max光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）202300ma以上x光机普通设备注：普通设
14、备栏如不够，请自行另附页。 表5上一年业务工作概况门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平床位使用家庭病床出诊人次服疗人次疗人次人人次转次数均住院日率（）（张）务量国家拨款业务集捐贷其收入资款款他收入经常性拨款专款 来源（万元）诊查费其他业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费入分类（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他支出根本工资奖金补贴（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研工程管理计算机口后勤管理口财务管理口人事管理口其他应用
15、表6提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件年月日（章） 表7审查、主管领导意见、局长核批 审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日 表8核准登记事项：执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别：名称： 地址： ：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资金）职工人数效劳对象：效劳方式：22占地面积：m建筑面积：m诊疗科目：床位数：牙椅数：其他工程： 核准药品种类： 上级主管 部门签署 意 见 表9核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 批准文号核准日期领证人签字：领证日期： 发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签