1、医院质控工作总结. 工作总结格式及要求表 2023 年工作 主要量化指标和重点工作任务完成情况 （一）质量管理工作1、质控考评工作筛选考评工程，制订考评标准按照绩效管理方法要求，制定了相应的考评方法与实施细那么，同时筛选出较为合理的考评工程，经过充分讨论、调研制订了切合实际合理的考评标准（尤其是医技科室，根据本科室工作特点，分别制订考评标准），再通过反复审核最终确定考评工程与标准。考评方法对全院所有科室划分为临床、医技、行政后勤三大系统，分别进行质量考评，每月将考评结果统一汇总、评分，并将科室的考评结果提交经管科、个人考评结果提交提交财务科给予奖惩兑现。4、质量督查工作2023年4月3日-4日
2、，质量管理科邀请了主管领导张玉碧院长助理和郝东宁院长助理，各科质控员参加，对全院的临床医技科室的质量管理工作进行了较为细致的检查，并将结果反响全院。通过此次的质控工作督查，使局部质控员真正懂得了质控工作的内涵，从而对自己今后的科室质控工作有了进一步的认识和提高。 （二）医疗平安（不良）事件报告工作 1、概况 截止2023年12月20日，绥德院区质量管理科共收到职能部门上报不良事件163例，其中级2例，级63例，98级例，奖励共计58400元，与2023年相比，报告例数下降了90例，下降率为35.6%。圆满完成了任务书下达的115例指标。 2、不良事件讨论及督查 每月不定期下科室就本月上报不良事
3、件进行后期追踪督查，确保不良事件上报后科室能够积极进行原因分析与积极整改，以降低同类事件的再次发生率。 每季度组织一次不良事件联席会议（本年度均在职能部门联席会上完成），针对本季度不良事件报告情况（争议）进行了讨论。为了防止不良事件的瞒报、漏报，要求各部门加强督查工作。 3、不良事件信息反响质量管理科每月将全院上报的不良事件进行统计、汇总与分析，于科主任例会进行通报后，择期于0A系统以简讯形式发布，反响全院。 （三）临床路径管理 1、截止12月23日，新修订的临床路径文本在相关临床科室的配合下，信息科已完成了系统录入工作。至此，绥德院区有14个科室、45个病种开始运行。2、质量管理科每月将本月
4、全院开展的临床路径例数进行统计、汇总，并将变异原因、退出原因、存在问题、改良建议以及奖罚情况，在科主任例会进行统一反响。3、全年临床路径执行情况：2023年1-12月份，临床路径共计10个科室执行临床路径16个病种，其中诊断532例，入组476例、入组率91.22%，正常完成372例、完成率74.01%，变异退出35例、变异退出率7.86%，共计奖励金额49800元。2023年全年入组例数为74例，完成例数为69例，奖励金额7150元。 （四）十项直报工作 1、概述根据医院医疗质量与平安管理十项直报指标的相关规定，质量管理科每月将十项直报指标（病历质量、医疗纠纷、处方点评、不良事件报告、临床路
5、径、满意度调查、医院投诉、门诊病历质量、人均住院费用、卫材占比）考核结果收集、整理、汇总，并提交经管科与财务科兑现奖惩。2、全年奖罚情况绥德院区1-12月份科室奖罚共计176项次，其中奖励104项次、奖励金额54796元，处分72项次、处分金额100882元；个人奖罚共计219人次，其中奖励68人次、奖励金额11100元，处分151人次、处分金额23450元。 与前两年比照 本年度 年度 年度 业务收入 万元 万元 万元 工作量 门诊 手术 住院 其他 住院药占比 医保 合疗 卫材占比 抗生素使用比例 住院 门诊 抗生素使用强度 住院人均费用 门诊人均费用 一类切口手术抗生素使用率 按照年初签
6、订任务书内容形成简要总结材料 一、主要工作完成情况（一）质量管理工作 （二）医疗平安（不良）事件报告工作 （三）临床路径管理 （四）十项直报工作等级医院评审评价工作1、制定方案年初制订了榆林市第一医院关于印发全面推进等级医院评审评价工作方案，明确了2023年等级医院评审评价工作要点。2、组织培训 拓展知识1月14日至18日组织院内评审员（内审员）培训学习，历时5天。主要内容是追踪方法学和PDCA循环理论等质量管理工具的应用。3、6月份12日，参加了医院组织的全院职工对品管圈和PDCA的学习培训。4、内审组培训，启动自评工作为了迎接新一轮的医院评审工作，根据医院统一安排，于12月9日-23日，全
7、院中层以上管理人员及全体从财会人员分别进行了不同阶段培训工作，质控办参加了医院内审组和职能部门的学习培训，集中学习了评审标准（对局部标准进行了解读），参加了“2023年工作方案和“绩效管理方案的讨论。根据自评工作任务分工，参加了管理组的自评追踪线路设计。5、发放文件 阶段总结（1）创优文件创优1号文件关于开展医院内部评审员培训的通知，组织内审员培训学习。创优2号文件关于开展创立区域优质医院自查自评的通知，组织开展科室自查和医院督查工作。（2）督查工作1月20日至21日，等级医院评审评价领导小组组织医院内审员对医院各科室“创优工作进行了督查，内容包括：科室评审评价组织建设，科室自查自评工作开展情
8、况、资料管理和记录等方面。（3）召开会议3月份召开完善本底资料多部门讨论会议。（4）完善本底资料由医务科、护理部、质控办、感控科等多部门组织开展全院本底资料的统一标准化制定，由等级医院评审评价领导小组审核通过，完成印制，于7月份发放全院统一使用。（六）其它（主要是医院的指令性工作）1、“平安月活开工作根据医院2023年42号文件关于印发“医疗平安月活动实施的通知安排，于3月、4月期间，积极配合医务科顺利完成了“平安月活动的实施、督查整改、总结反响等一系列相关工作。2、行政后勤职能部门联席会议根据医院安排，4月18日，由质量管理科召集，召开了第四期行政后勤职能部门联席会议，会上通报了第一季度行政
9、后勤科室工作质量考核执行情况，并对修订后的考评标准进行了讨论；另外，对第一季度平安（不良）事件报告情况和督查结果进行反响，要求相关部门加强对整改落实的督查工作。“八项规定与行风建设督查工作为贯彻落实“八项规定效劳态度与行风建设工作，医院由纪检委组织，共分5个小组，于2023年5月12日-17日对全院所有科室进行了督导检查，质量管理科参与了该次3个小组的检查工作，分别对全院的医疗质量平安与效劳态度和行为标准进行了检查，并将检查结果汇总，上报检查工作小组。省卫计委督导工作 2023年9月21日，省卫计委医疗质量平安督导组来我院进行督导检查，根据医院安排，质量管理科陪同参与了医疗外科组的检查工作，并
10、根据专家组提出的意见进行汇总分析，形成书面材料反响全院。“三合理检查工作 为了更好地控制医疗费用的增长，减轻患者的经济负担，确保患者得到合理、有效的治疗。2023年11月-12月，医院进行了为期两个月的“三合理专项检查活动，在此次活动中，质量管理科参与了所有临床科室的“三合理检查工作，重点检查了临床路径工作开展情况，通过此次检查再次提出临床路径文本的不合理性，促进了临床路径文本审核工作。6、配合医院相关部门工作2023年6月5-6日，配合医务科完成上半年临床医技科室人员“三基培训考核工作。6月10日，参加宣传科组织的医院宣传工作会议，配合宣传科进行医院宣传工作。配合完成基建办等相关部门的招投标
11、工作。参与了医院局部工程的装修与验收工作。7、截止12月24日，全年共行文3次，发布简讯15期，单独下科室督查24次，科室内部召开会议与学习培训各48次。8、外出相关学习培训 先后四次外出参加学习培训。9、全年全科人员无迟到早退现象。 存在的主要问题 （一）不良事件上报1、临床科室的医疗、护理上报分别登记，不易查找；2、局部职能部门督查整改不到位；3、后期讨论内容简单，流于形式；4、个别事件没有明显的降低趋势（如：针扎事件、管路事件）。 （二）临床路径管理 1、路径文本和系统设置欠合理； 2、由于医师诊断名称书写不标准，导致系统统计诊断例数不准确； 3、入径病例选择不理想；4、局部科主任对临床
12、路径管理工作重视不够；5、局部医师对临床路径工作认识不够，系统操作不熟悉，主观上不愿进入临床路径；6、局部个案管理员责任心不强，未按要求进行登记，月报统计时间欠准确或统计工程不全（如：无平均住院日和平均住院费用）； 7、入组率过高：可能是由于医师诊断名称书写不标准，导致系统统计诊断例数不准确；8、入组病例选择不理想。 简述下年度工作方案 （一）质量管理工作1、根据2023年的绩效管理方案，新修订的质控考评指标是否适宜或运行中存在问题等，有待于进一步发现并不断改良。2、按时组织质控考评工作，并及时提交考评结果，兑现奖惩。3、质量教育：分层级对医务人员进行质量管理相关知识培训。（二）医疗平安（不良
13、）事件报告1、针对存在的问题，提出科学、合理的改良建议和措施，力争取得相关部门和科室的配合，做到持续改良。2、加强医疗平安（不良）事件制度与相关知识的培训，提高医务人员的知晓率。临床路径管理根据存在的问题，与相关部门和科室讨论，提出较为合理、科学的改良意见，并督查落实情况。新修订的临床路径文本刚刚开始运行，一定还存在不少问题，积极与信息科和临床科室沟通、协调，力争做到发现问题，及时处理。3、加强对医务人员临床路径相关知识的培训，提高知晓率。（四）等级医院评审评价工作根据医院工作安排，启动等级医院评审的自评工作，积极完成等级评审评价领导小组下达的各项任务，为医院的复审工作能顺利通过而努力！ 1