1、小儿上消化道出血 刘刘 敏敏 20172017年年1010月月*日日 病史资料病史资料 患者廖*，男，12岁，因“呕吐半天”于2017-10-07 16：37入院 现病史现病史：以呕吐为主要表现。患儿半天前无明显诱因出现呕吐咖啡色样物质2次，无反酸，无腹痛，无腹泻，无发热，无咳嗽，无头痛，收入我科住院，病中精神食欲欠佳，二便未见异常。既往史既往史：约半年前患儿因“呕吐”于遂宁市中心医院确诊“胃溃疡”体格检查体格检查：T36.6，R19次/分，P89次/分，Bp95/55mmHg，神志清楚，精神尚可，全身未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点附着，颈软，双
2、肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率89次/分，心音有力，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肢体暖和，神经系统病理征阴性。辅助检查辅助检查：（7/10）太乙中心卫生院血常规：WBC 11.6109/L N61.8%、L32%、PLT206109/L 入院诊断入院诊断：急性上消化道出血 诊疗计划诊疗计划：一级护理、心电监护、告病危，完善血常规、肝肾功、凝血功能等辅助检查，予止血、抑酸护胃等对症支持治疗，密切观察病情变化。病程记录病程记录：看不清楚，10-8和10-9 两天的，请补充。入院辅助检查入院辅助检查：粪便常规 隐血阳性（）；血常规 WBC10.27109/L、血红蛋白106.00g/L 病史资料病
3、史资料 主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 （一）体液不足 与呕血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 护理措施：1.补液治疗 建立留置针静脉通路，遵医嘱补充0.9%氯化钠、5%葡萄糖、维生素B6、维生素K1、氯化钾等液体；2.准确记录每天的出入量和呕血黑便情况，估计出血量；3.严密观察患者有无头晕心悸、四肢厥冷、出汗等失血性周围循环衰竭症状；4.心电监护，监测患者呼吸、心率、血压等情况。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 （二）活动无耐力 与失血性休克有关 护理措施：1.日常生活能力评定，*分；2.卧床休息，减少身体活动有利于出血停止；3.24小时留陪伴，教会家属协助患者
4、床上活动、体位变换；4.级护理，加强巡视，设置床档，日常生活必需品放置与方便取放的位置，预防跌倒。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 （三）排便异常 与上消化道出血，进食减少有关 护理措施：1.指导家属观察粪便的颜色、性质、性状、量及排便次数，并做好记录；2.协助家属做好患者肛周皮肤保护，保持清洁干燥，防止感染，并正确留取粪便标本送检；3.密切观察继续出血和再出血状况。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 （四）潜在并发症 窒息 护理措施：1.级护理，加强巡视，及时发现患者异常情况；2.指导患者及家属在呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息；3.床旁
5、备抢救器械，包括负压吸引装置，气管切开包等。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 （五）我觉得还有一个护理诊断，是关于患者突发大出血的。我记不起来具体的护理诊断名称了。你看要不要加上去。护理措施：小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （一）概念（一）概念 指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （二）临床表现（二）临床表现 是常见的急重症，病死率高达8.0-13.7%。呕血与黑便呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过
6、200ml）。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （二）临床表现（二）临床表现 贫血和血象变化贫血和血象变化：在出血后，一般须经34小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血25小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后23天才恢复正常。发热发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续35天后降至正常。氮质血症氮质血症：一般于一次出
7、血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，大多不超出14mmoI/L（40mg/d1），34日后降至正常 出血的三种表现形式出血的三种表现形式 慢性隐性出血慢性隐性出血 肉眼不可见便血，仅粪便隐血试验阳性；慢性显性出血慢性显性出血 肉眼可见鲜红色或咖啡色呕吐物或黑色粪便，无循 环障碍表现；急性大量出血急性大量出血 肉眼可见呕血、黑便或红色血便班循环障碍，甚至 出现低血压或休克症状，需紧急处理。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （三）常见病因（三）常见病因 1.食道疾病食道疾病：食道胃底静脉破裂（占25%）、食道贲门粘膜撕裂症、食道裂孔疝、反流性食道炎、食道溃疡、食道癌；2.胃
8、、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40%-60%）、急性糜烂出血性胃炎（占15%）、胃癌、胃粘膜脱垂；3.胆管、胰腺、肝脏疾病胆管、胰腺、肝脏疾病：胆道出血、壶腹癌、胰腺癌、肝硬化伴门脉高压性胃病；4.全身性疾病全身性疾病：过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、血液病。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （四）治疗方法（四）治疗方法 1.1.一般急救处理一般急救处理 休息休息 卧床休息，保持呼吸通畅，必要时吸氧、使用镇静剂；饮食饮食 活动性出血期间禁食，出血停止后逐步过渡到流质饮食、软食；病情观察病情观察 严密监测生命体征、尿量及神志变化，观察呕血和黑便情况，定期复查相关辅
9、助检查，心电监护；输血、输液输血、输液 如有休克表现，应及时扩容，同时紧急配血；小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （四）治疗方法（四）治疗方法 2.2.药物止血药物止血 止血药止血药 卡络磺钠注射液、止血敏、维生素K1，必要时输新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等纠正凝血功能异常；制酸剂和胃粘膜保护剂制酸剂和胃粘膜保护剂 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜，H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 根除幽门螺旋杆菌根除幽门螺旋杆菌 奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑 降低门脉压力降低门脉压力 血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物 小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （四）治疗方法（四）治疗方法 3.3
10、.胃管的应用胃管的应用 充分减压：抽出积血及胃酸可有利于止血；冰盐水洗胃；通过胃管灌注止血药物和胃粘膜保护药物。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 （四）治疗方法（四）治疗方法 4.4.内镜直视下止血内镜直视下止血 5.气囊压迫气囊压迫 三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法 6.介入治疗介入治疗 通过选择性动脉导管止血；门脉高压时分流术 7.手术处理手术处理 紧急静脉曲张结扎术等。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血 健康指导健康指导 1.多卧床休息，生活起居有规律，保持乐观情绪 2.教会家属及患者学会早期识别出血征象和应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，及时到医院治疗；慢性病患者定期门诊随访。3.教会家属观察粪便的颜色、性质、性状、量及排便次数，并做好记录；做好患者肛周皮肤保护，保持清洁干燥，防止感染 4.教会家属准备营养丰富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性食物，注意饮食卫生；急性期严格遵守禁食禁饮的医嘱 5.教会家属和患者自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。谢谢 谢！谢！