1、小儿胃肠外营养小儿胃肠外营养 李瑞凤李瑞凤 19861986年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPNTPN）长期健康生存.全胃肠外营养 19921992年4 4月8 8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPNTPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养 概述概述 全胃肠外营养（全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（）又称静脉高营养（IVH），即不经口也），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量来供
2、应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。基酸、维生素、电解质及微量元素、水。临床营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系 住院患儿住院患儿30304040可发生急性
3、可发生急性蛋白质热能营养不良（蛋白质热能营养不良（PEMPEM）PICUPICU中中1616-20%20%患儿入院患儿入院4848小小时内存在主要营养物质不良时内存在主要营养物质不良.60%60%有低蛋白血症有低蛋白血症 急性蛋白质能量营养不良 APEM 基础代谢率明显增加基础代谢率明显增加 应激高分解状态应激高分解状态 营养素需求增加营养素需求增加 丢失过多丢失过多 摄入不足摄入不足 基础疾病基础疾病 代谢病理代谢病理 糖元分解糖元分解 糖异生糖异生 糖利用降低糖利用降低 血糖增加血糖增加 蛋白分解蛋白分解 糖异生糖异生 负氮平衡负氮平衡 优先动用优先动用 FFA TG 糖糖 蛋白蛋白 脂肪
4、脂肪 临床营养不良导致的后果 重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长 体重丢失 免疫功能受损 呼吸，消化及心血管功能受损 临床营养不良导致的后果 体重丢失体重丢失 0-10%安全期 10-15%进入危险期，如需继续治疗，应 开始营养支持 20-25%危险期 应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持 静脉营养适应症 不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良严重的营养不良 分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败 血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临
5、床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术 上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿 禁忌症 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱 高胆红素血症 肝肾功能不全的应慎用 病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 静脉输注途径 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）周围静脉 操作方便操作方便 且全身继发感染的危险且全身继发感染的危险性小。性小。输注葡萄糖的最高浓度输注葡萄糖的最高浓度为为12.5%完全胃肠外营养的患儿完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难单靠外周
6、静脉途径很难在单位时间内提供足够在单位时间内提供足够的液体及热量的液体及热量 维持静脉输液时间短。维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。了穿刺静脉使用的时间。经外周静脉途径的胃肠经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于外营养只适用于:1、短期需营养支持、短期需营养支持 2、轻度急性蛋白质能、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手量营养不良患儿的围手术期术期 3、不能接受中心静脉、不能接受中心静脉插管插管 4、暂时不能确定禁食、暂时不能确定禁食时间时间 5、使用中心静脉导管、使用中心静脉导管前后前后 6、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿 中心静脉:操作复杂操
7、作复杂 所需导管价高所需导管价高 易出现机械合并症易出现机械合并症 存在全身感染和血栓的存在全身感染和血栓的危险危险 可输入高浓度葡萄糖可输入高浓度葡萄糖(12.5%)；单位时间内可提供较高单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体；的热卡和较大量的液体；中心静脉开放维持时间中心静脉开放维持时间长；长；液体外渗发生率低；液体外渗发生率低；一般选用颈内静脉、锁一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。腔中心静脉导管。经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)用高生物相容性的、很细的(外径0 8)导管由周围静脉插入中心静脉。优点：
8、实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）静脉输注途径 短期应用(1周一2周)肠外营养时可 使用经周围静脉导管输注；(A)长期应用时推荐使用PI C C或中心静 脉导管。(A)静脉营养的实施静脉营养的实施 胃肠外营养支持时机选择胃肠外营养支持时机选择 重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始（B级）级）（预计（预计57天内不能经口摄食者应及早开天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）始营养支持）如何进行？如何进行？量（液体量、热量）量（液体量、热量）种类（营养素的分配）种类（营养素的分配）静脉营养的需求-液体量 年龄 ml/kg
9、 20Kg部分部分 第二个第二个10Kg 第一个第一个10Kg 胃肠外营养支持期间热卡推荐量胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高体温每增高1C,热量需增加热量需增加12%;心力衰竭时需增加心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcalTPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南营养支持临床应用指南 对于不活动的重症患者能量消耗对于不活动
10、的重症患者能量消耗“允许性允许性低热卡低热卡”轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 营营 养养 素素 的的 分分 配配 水与电解质水与电解质 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 维生素维生素 微量元素微量元素 Macronutrients Micronutrients 营养底物营养底物Nutrients 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）作用作用 在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质 糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量
11、充分利用氨基酸。酸性液体，其pH为3.5-5.5 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）输注速度：输注速度：葡萄糖输注速率 4-6mg/kg.min开始，逐渐增至10-12mg/kg.min 浓度：浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止，周围静脉葡萄糖浓度最高12.5%，中心静脉可达30%。供能：供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热卡的50-60 监测：监测：密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl并应避免低血糖发生 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）注意事项注意事项 每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖。葡萄糖高，可引起高渗性利
12、尿和昏迷，肝脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加肺的负担。葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢 慢停，以免突然停发生低血糖。必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：二氧化碳产生过多：呼吸应激反应呼吸应激反应 渗透压过高：渗透压过高：多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症：低磷血症：降低组织氧和作用降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱碳水化合物氧化途径饱和：和：增加代谢率和脂肪合成增加代谢率和脂肪
13、合成以及终末器官功能障碍以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：高浓度高浓度葡萄糖液不适宜葡萄糖液不适宜经周围经周围静脉静脉 脂肪乳脂肪乳 作用作用 提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含热卡量高热卡量高 提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢的代谢 为病人提供能量为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力增强清除二氧化碳的能力 协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 脂肪乳剂的脂肪乳剂的pH为为8左右。左右。脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪推荐摄入量：脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40 用量
14、从0.5-1.0 g/kg.d开始,每12天增加0.5g/kg,总量不超过3.03.5g/kg.d。输注速度：输注速度：20%脂肪乳输注速率一般为0.05ml/min开始，特别是最初15-20分钟，儿童可承受的最大速率为0.1ml/min 输注时间至少6小时，最好全日均匀给予 供能：供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一般提供人体所需总热量30-40%脂肪乳剂脂肪乳剂 注意事项注意事项 并发症：高胆红素血症，PLt10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症 严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对禁忌。蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）作用作用 供给机
15、体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命 主要作用 氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降 供给机体能量 蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）氨基酸推荐摄入量：氨基酸推荐摄入量：首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.51g/kg.d，MAX:低体重儿低体重儿 34g/kg.d 足月儿及婴儿 23g/kg.d 年长儿及成人 1.5g/kg.d 浓度要求：浓度要求：周围静脉注射氨基酸浓度应 2%，中心静脉15kg)派达益儿:4ml/kg/d (50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时
16、间。举例说明TPN液计算方法 一般性禁食卧床1岁患儿 （10kg，无特殊丢失，无特殊消耗）TPN的一般配方 步骤一：首先计算总液体量首先计算总液体量 1岁患儿，液体量100-120mL/kg 总液体量 10*（100-120）mL=1000-1200mL 步骤二：先计算氨基酸 第一天：量：0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g）100/6mL*5=83.3mL(85mL)热量：5*4.1kcal=20.5kcal 步骤三：再计算脂肪乳 第一天：量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（1ml可供能2kcal)100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal 步骤四：计算电解质 Na+：3-4mmol/kg.d 3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+0.9%N S：4*10*4=160mL 步骤四：计算电解质 K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+提供1mmol/L K+