1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 (Valaulare heart disease)概述概述 病因病因 病变病变 结局结局 炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常 心瓣膜结构、功能异常心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）血流动力学显著改变血流动力学显著改变 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心脏瓣膜心脏瓣膜 病病 变变 二二 尖尖 瓣瓣(Mirtral)狭窄狭窄(Stenosis(Stenosis)三三 尖尖 瓣瓣(Tricusp
2、id)主动脉瓣主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全关闭不全(Incompetence)(Incompetence)心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心脏血流动力心脏血流动力学示意图学示意图 风湿性心脏病（风湿性心脏病（rheumatic heart disease）-是风湿性炎症过程中所致的瓣膜损害是风湿性炎症过程中所致的瓣膜损害 心脏瓣膜心脏瓣膜 平面示意图平面示意图 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 (Mirtral Stenosis)(Mirtral Stenosis)二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 病因病因 最常见：最常见：风湿热风湿热 罕罕 见：见：先天畸形先天畸形
3、老年钙化老年钙化 类风关类风关 SLE 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 病理 风湿热风湿热 二尖瓣二尖瓣 粘连融合粘连融合 MS LA扩大致左主支气管升高扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)二尖瓣口面积 正常成人正常成人:46 cm2 轻度狭窄轻度狭窄:1.52 cm2 中度狭窄中度狭窄:1.01.5 cm2 重度狭窄重度狭窄:0.12 秒，伴切迹。电轴左偏。右室大。图解：心电图示心房纤颤，P 波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联 S 波深大
4、。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示 MS 的可能性大 实验室和其他检查 三、超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法。超声特点：超声特点：M 型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成 E 峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。四、心导管检查：四、心导管检查：诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断：诊断：杂音杂音+X线或心电图线或心电图,可诊断可诊断;超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊 鉴别诊断：鉴别诊断：与舒张期隆隆样杂音相鉴别。与舒张期隆隆样杂音相鉴别。1.严重二尖瓣反流、左严重二尖瓣反流、左右先天性心脏右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）病和高动力循环（甲亢、贫血等）
5、2.Austin-Flint杂音杂音 3.左房粘液瘤左房粘液瘤 并发症并发症 心房颤动：常见常见 急性肺水肿：严重并发症严重并发症 血栓栓塞 右心衰竭：晚期常见晚期常见 感染性心内膜炎：较少见较少见 肺部感染：常见肺部感染：常见 治疗治疗 一般治疗一般治疗:预防感染（风湿热、心内膜炎）预防感染（风湿热、心内膜炎）避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血限钠，利尿剂，纠正贫血 治疗治疗 处理并发症处理并发症 大量咯血：镇静，扩血管，利尿大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持心
6、房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令预防栓塞：华法令 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)-治疗治疗 介入和手术治疗介入和手术治疗 单纯单纯MS 瓣膜弹性好瓣膜弹性好 单纯单纯MS 瓣膜弹性差瓣膜弹性差 瓣叶严重钙化瓣叶严重钙化 左心房内有血栓左心房内有血栓 瓣下结构畸形瓣下结构畸形 合并明显合并明显MI 轻轻 重重 二尖瓣球二尖瓣球 囊成形术囊成形术 闭式分离术闭式分离术 直视分离术直视分离术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 经皮球囊二尖瓣成形术：经皮球囊二尖瓣成形术：经皮球囊二尖瓣成形术：经皮球囊二尖瓣成形术：二尖
7、瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mirtral Incompetence)病因和病理病因和病理 慢性慢性 风心病：最常见风心病：最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大：左心室显著扩大：其其 他他 病因和病理病因和病理 急性急性:腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMI 创伤创伤 人工瓣损坏人工瓣损坏 病因和病理病因和病理 急性急性:血流返流至血流返流至LA，充盈，充
8、盈LV前负荷前负荷 LV、LA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 慢性慢性:持续前负荷持续前负荷左心衰左心衰LA压和压和LV舒张末压舒张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 MIMI主要累及主要累及左房、左室左房、左室，最后累及右室，最后累及右室 病理生理病理生理 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左房、左室容量负荷左房、左室容量负荷过重过重 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 临床表现临床表现 急性：急性：轻度轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：慢性：轻度轻度无症状无症状 心排量减少，出现乏力心排量减少，出现乏力 代偿期长
9、，失代偿期短代偿期长，失代偿期短 严重严重 症状症状 临床表现临床表现 慢性慢性 1.心尖搏动：心尖搏动：2.心心 音：音：S1:正常或减弱正常或减弱 S2:分裂增宽分裂增宽 S3:见于严重反流时见于严重反流时 喀喇音喀喇音:二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 体征体征 临床表现临床表现 慢性慢性 3.心脏杂音：心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂:喀喇音之后，喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、早、中、晚或全期晚或全期 腱索断裂腱索断裂:海鸥鸣或音乐性海鸥鸣或音乐性 体征体征 临床表现临床表现 急性急性 1.心
10、尖搏动：心尖搏动：2.心心 音：音：P2亢进亢进 心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 3.心脏杂音心脏杂音:反流性反流性-非全收缩期低调递减型非全收缩期低调递减型 严重反流严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音和舒张期隆隆样杂音 体征体征 实验室和其他检查实验室和其他检查 X线检查：线检查：心电图：心电图：超声心动图：超声心动图：放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：左心室造影：左心室造影：二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显
11、压迹及后移侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 急性：病因急性：病因+症状症状+杂音杂音+X线线 慢性：确诊有赖超声慢性：确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音 并发症并发症 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭 治疗治疗 急性：急性：1.治疗目的：治疗目的：降低肺静脉压降低肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 纠正病因纠正病因 2.内科治疗为术前过渡内科治疗为术前过渡 3.外科治疗为根本外科治疗为根本
12、治疗治疗 慢性慢性 内科治疗：内科治疗：1.预防感染（心内膜炎及风湿热）预防感染（心内膜炎及风湿热）2.处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗：外科治疗：1.人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术：2.二尖瓣修复术：二尖瓣修复术：主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄 (Aortic Stenosis)(Aortic Stenosis)病因和病理病因和病理 风心病：多伴风心病：多伴AI或二尖瓣损害或二尖瓣损害 先天性畸形先天性畸形 其他：其他：病理生理病理生理 AS LVH（向心性）（向心性）左心室功能衰竭左心室功能衰竭 严重严重AS 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细
13、血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 冠脉血流冠脉血流 心肌缺血心肌缺血 病理生理病理生理 AS 左室射血负荷增加左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚 AS 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 左心衰竭左心衰竭 心脏性猝死心脏性猝死 临床表现临床表现 呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起 症症 状状 三三 联联 征征 临床表现临床表现 心音心音:S1正常正常,S2
14、逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S4 杂音杂音:为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增-递减型递减型,伴震颤伴震颤 其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位 体体征征 实验室和其他检查实验室和其他检查 X线检查：线检查：心电图：心电图：超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度 心导管检查：心导管检查：诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊诊 断断-确诊有赖超声确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断-应与应与MI、TI、室缺杂音区别、室缺杂音区别 鉴别有赖于超声心动图鉴别有赖于超声心动图 并发症并发症 心律失常：心律失常：
15、心脏性猝死：心脏性猝死：感染性心内膜炎感染性心内膜炎:少见少见 体循环栓塞：少见体循环栓塞：少见 心力衰竭：右心衰少见心力衰竭：右心衰少见 胃肠道出血：胃肠道出血：内科治疗内科治疗 预防感染预防感染 定期复查定期复查:无症状无症状-2年复查一次年复查一次 中、重度中、重度-612个月复查一次个月复查一次 抗心律失常抗心律失常 抗心绞痛抗心绞痛 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂 外科治疗外科治疗 重度狭窄伴重度狭窄伴“三联征三联征”为手术的主要指征为手术的主要指征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 有创治疗：局限有创治疗：局
16、限 经皮球囊主动脉瓣成形术：经皮球囊主动脉瓣成形术：高龄、心衰、手术高危患者高龄、心衰、手术高危患者 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 (Aortic Incompetence)病因和病理病因和病理 慢性慢性 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 风心病：风心病：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：先天性畸形先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 Marfan综合征综合征 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性特发性 严重高血压和（或）动脉粥样硬化严重高血压和（或）动脉粥样硬化 急性：急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂 病理生理病理生理 急性急性 血流反血流反 流入流入LV LV容量容量 负荷负荷 LV舒张舒张 压压 LA压压 增高增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 慢性慢性 慢性容量慢性容量 负荷负荷 心肌心肌 重塑重塑 左心室能较长左心室能较长 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量（代偿期）（代偿期）左心衰竭左心衰竭 （失代偿）（失代偿）病理生理