1、 心绞痛的临床分型与治疗 hongjingtiao 心绞痛的临床分型与治疗 1 心绞痛的临床分型 1.1 WHO分型(1979)1.2 习用分型(稳定、不稳定、变异)1.3 Braunwald不稳定性心绞痛分类 1.4 中华医学会不稳定性心绞痛分类 2 各型心绞痛临床特点 3 心绞痛的现代治疗 心绞痛的临床分型 1.1 1979年WHO分型 1981年经中华医学会心脏病学会讨论建议采用此分型。（1）劳力性心绞痛：胸痛与心肌需氧量有关 a 初发劳力型心绞痛 b 稳定劳力型心绞痛 c 恶化劳力型心绞痛 （2）自发性心绞痛：胸痛与心肌需氧量无关 初发劳力型、恶化劳力型和自发型心绞痛常被称为“不稳定性
2、心绞痛”，但报告指出不如使用各自名词为好。1.2 习用分型 (1)稳定型心绞痛 (2)不稳定型心绞痛 一系列疾病谱:慢性稳定型心绞痛 急性透 静息心 不稳定型心绞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死 不稳定型心绞痛位于上述谱中间位置,以前曾称为梗死前心绞痛、急性冠脉功能不全、冠状动脉中间综合症。除无心肌梗死心电图及心肌酶改变，定义中据以下三种临床病史特征：（1）相对稳定基础上出现逐渐增强的心绞痛（更强、长、频）；（2）新出现的（1月内）由较轻的劳力活动可引起；（3）静息或很轻劳力引起的。1.3 Braunwald不稳定心绞痛的分类 A继发性(有心外因素)B原发性(无心外因素)C梗后2周内
3、初发或恶化劳初发或恶化劳力型心绞痛力型心绞痛,无休无休息时发作息时发作 A B C 1月内安静性月内安静性心绞痛心绞痛24小时内小时内无上述发作无上述发作 A B C 48小时内的小时内的安静性心绞痛发安静性心绞痛发作作 A B C 心绞痛的临床分型 按心绞痛不稳定化前药物治疗程度分三类:1 从未经治疗的稳定型心绞痛开始发病;2 已接受治疗的稳定型心绞痛开始发病;3 心绞痛治疗已十分充分但仍发展为UAP。例如：患者心肌梗死后2周内发生心绞痛，表现为48小时内反复发作安静性心绞痛，尽管内科加强治疗上述症状缓解仍不满意，此时不稳定型心绞痛可标为：C3 1.4中华医学会UAP临床危险度分层 心绞痛类
4、型心绞痛类型 发作时发作时ST下下移幅度移幅度 持续持续时间时间 肌钙肌钙蛋白蛋白T或或 I 低危低危险组险组 初发、恶化劳力型，无静初发、恶化劳力型，无静息时发作息时发作 1mm 1mm 1mm 20min 升高升高 心绞痛的临床分型 中华医学会UAP定义 介于稳定型心绞痛和介于稳定型心绞痛和AMI之间的一组临床心绞痛综合征，包之间的一组临床心绞痛综合征，包括如下亚型：括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（）初发劳力型心绞痛（2月内新发生）月内新发生）（2）恶化劳力型心绞痛（）恶化劳力型心绞痛（2月内）月内）（3）静息心绞痛（）静息心绞痛（1月内，时间长月内，时间长NTG含化效差）含化效差）（
5、4）梗死后心绞痛（）梗死后心绞痛（AMI 发病发病24h后至后至1月内的）月内的）（5）变异型心绞痛（休息或一般活动时发）变异型心绞痛（休息或一般活动时发ST ）(中华心血管管病杂志，中华心血管管病杂志，2000；28（6）：）：409)2 各型心绞痛的临床特点 2 各型心绞痛的临床特点 2.1 劳力型心绞痛 冠状动脉狭窄大于冠状动脉狭窄大于50%时冠脉循环的最大储备力时冠脉循环的最大储备力开始下降开始下降,并随阻塞的不断加重呈进行性下降。并随阻塞的不断加重呈进行性下降。（1）稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛 症状特点症状特点 冠脉病变冠脉病变 预后预后 劳力或情绪诱因劳力或情绪诱因 持续时间
6、程度固定持续时间程度固定 休息休息/含含NTG缓解快缓解快 稳定稳定1月以上月以上 均有固定性阻塞病变均有固定性阻塞病变 常为同心型病变常为同心型病变/边平底宽边平底宽的偏病变的偏病变 多支较单支更常见多支较单支更常见 缺血相关血管缺血相关血管7095%90%时皆侧枝循环良好时皆侧枝循环良好 取决于取决于 心肌缺血心肌缺血程度（病程度（病变程度与变程度与支数）和支数）和心功能心功能（是否心（是否心肌梗死）肌梗死）（2）初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 症状特点症状特点 病变特点病变特点 预后预后.病程病程1月内以前无月内以前无.50兼有休息兼有休息/睡眠发作睡眠发作.应为应为初发型心绞痛初发型
7、心绞痛,(不包括变异不包括变异/仅休息时仅休息时AP).年龄相对较轻年龄相对较轻.临床表现差异大临床表现差异大 .多有冠脉阻塞性病变 多单支病变,LAD受累最多 突发主要原因:1)斑块破裂诱CA痉挛或不全堵塞性血栓形成,或并存 2)斑块迅速进展使管腔狭窄进行性加重 1月内约月内约814%AMI率率 很不稳定很不稳定(3)恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 症状特点症状特点 病变特点病变特点 预后预后.稳定型稳定型(原耐好原耐好)增频增频.时间延长程度加重时间延长程度加重.部分与一次较重劳部分与一次较重劳力力/精神刺激有关精神刺激有关.清晨日常活动时易清晨日常活动时易发发.有些短期内运动耐有些短期
8、内运动耐量明显下降量明显下降,甚休息甚休息睡眠时发作睡眠时发作.发作时间长发作时间长.ST明显压低明显压低.心肌酶不高心肌酶不高 .常有多支常有多支/左主干病变左主干病变.缺血相关血管多缺血相关血管多90%.病情突重由于病情突重由于:.1)斑块破裂诱收缩斑块破裂诱收缩/不不全堵血栓形成全堵血栓形成/二者并二者并存存.2)斑块脂质浸润急剧增斑块脂质浸润急剧增大狭窄加重大狭窄加重/滋养血管滋养血管破裂内皮下出血挤压破裂内皮下出血挤压 3)严重狭窄基础上血小严重狭窄基础上血小板聚集于病损处机械阻板聚集于病损处机械阻塞狭窄塞狭窄/局部血动学局部血动学.差差.810%不稳定不稳定期内急性心梗期内急性心梗
9、(4)卧位型心绞痛卧位型心绞痛 症状特点症状特点 病变特点病变特点 预后预后.平卧时发生平卧时发生,第一次发作在平卧后第一次发作在平卧后13h.需立即左起需立即左起/站立站立.心率快心率快,心率血压乘积逐渐增加心率血压乘积逐渐增加.发作前发作前LVEDP及及PADP升高升高,LVDD.皆有长期劳力型心绞痛史皆有长期劳力型心绞痛史.多为劳力型心绞痛晚期多为劳力型心绞痛晚期.利尿剂有效利尿剂有效.-B首选首选 极为严重的血管阻塞极为严重的血管阻塞性病变性病变 阜外阜外:3支病变支病变86.2%2支病变支病变13.8%合并左主干合并左主干30%狭窄狭窄5074%:16.8%7589%:13.1%90
10、99%:32.8%100%者者:37.2%90.3%者者LVEF正常正常 .随时可能随时可能AMI/猝死猝死.药物治疗有效但多药物治疗有效但多不满意不满意.多失去多失去PCI指征指征.多需外科多需外科CABG.早期冠脉造早期冠脉造影极为重要影极为重要 2.2 自发性心绞痛自发性心绞痛(1)变异型心绞痛变异型心绞痛 发病机制发病机制 症状特点症状特点 病变特病变特点点 预后预后.神经因素神经因素:病变处病变处 受体敏感受体敏感(冷加压冷加压运动实验）运动实验）.体液因素体液因素H+/Ca +(过度换气过度换气/加静脉加静脉输碱输碱).PC:TXA2/PGI2.内皮功能内皮功能:EDRF 1959
11、年年Prinzmetal首报首报 .多发于休息和一多发于休息和一般活动时般活动时.周期性同时辰周期性同时辰 半夜清晨半夜清晨.10秒秒30分分.含硝甘迅速缓解含硝甘迅速缓解.ST暂抬暂抬T高高/假假正常正常R高高/宽宽 发作时可见发作时可见U波波 3040%相应导相应导T倒且倒且24小时内恢小时内恢 1020%冠造冠造正常正常 5070%严重严重固定固定S 冠造正常并冠造正常并不意味冠脉不意味冠脉全无病变全无病变 Macalpin:90%定位于器定位于器质冠脉病变质冠脉病变 LADRCA 度过初发不度过初发不稳定期稳定期,经经恰当内科治恰当内科治疗疗,预后良预后良好好,取决于取决于冠脉病变及冠
12、脉病变及其引起的心其引起的心律失常律失常.Severi:初初发期发期(1月月)AMI率率高高,87.4%(随访随访24年年)(2)自发型心绞痛 发作时ST抬高:经典变异型心绞痛 发作时可ST下降:与冠脉痉挛程度、部位和侧枝循环有关，由于冠脉痉挛变化多端，两型可相互转变。又分为单纯型（无合并劳力,属于变异型心绞痛范畴）及混合型（合并劳力，为混合型心绞痛之一型）。自发型心绞痛可发于静息时，也可发生于一般活动时，而卧位型 心绞痛虽发于静息时，但与心肌 耗氧 增加有关。2.3 混合型心绞痛 1985年Maseri提出混合型心绞痛,认为确具一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者,如在静息时或能很好耐受的劳力水平
13、狭也发生心绞痛,建议用混合型心绞痛一词来诊断。（1）发病机制 决定混合型心绞痛需两个因素：一是1支或多支冠脉有临界性固定狭窄，限制了最大冠脉储备力，即使冠脉血流不减少，超过一定劳力限度或心肌需氧水平，即可发生心绞痛。二是动力性阻塞或其他使冠脉血流短暂减少的因素如血流减少程度不重，则心绞痛在通常能很好耐受的劳力限度下发生；如血流减少到低于静息水平，则发生自发或变异型心绞痛。混合型心绞痛可归因于不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。2.3 混合型心绞痛（2）临床类型 a 劳力型加变异型心绞痛 b 劳力型加自发型心绞痛 c 劳力型心绞痛伴冠脉收缩 2.4 X综合征 1967年Likoff等首先
14、报道一组运动诱发胸痛伴压低而冠脉造影正常的患者。1973年Kemp将其称为X综合症征。近年Cannen等称其为微血管性心绞痛。临床资料 发病机制 治疗 预后.典型劳力型心绞典型劳力型心绞痛个别持续痛个别持续12h.心电图休息心电图休息(-)劳劳力力ST-T.运动试验阳性运动试验阳性.负荷超声阳性负荷超声阳性.冠造无有意义冠造无有意义S.左室造影无异常左室造影无异常.小冠脉扩张储备小冠脉扩张储备降低降低/异常收缩异常收缩.此异常可能发生此异常可能发生于前小动脉于前小动脉.SLE、RA、Hy、DM等致小冠脉病等致小冠脉病变可发生胸痛与变可发生胸痛与本病不易鉴别本病不易鉴别.有时棘手有时棘手.-B有
15、一定疗有一定疗效也不理想效也不理想.NTG、CCB仅对部分患者仅对部分患者有效有效.近试用氨茶近试用氨茶碱和碱和ACEI疗疗效尚不肯定效尚不肯定 一般良好一般良好 3 心绞痛的现代治疗 3 心绞痛的现代治疗 分为一般性治疗、药物治疗、介入性治疗及手术治疗。下面重点讨论药物治疗。3.1 抗心绞痛药物的临床药理学 3.2 不稳定性心绞痛的药物治疗 3.3 介入治疗及手术治疗 3.1抗心绞痛药物的临床药理学(1)硝酸酯类 (2)受体阻滞剂（B）(3)钙拮抗剂(CCB)（1）硝酸酯类 临床机制临床机制 常用药物常用药物 临床应临床应用用 不良反应不良反应 1扩张冠脉周围扩张冠脉周围血管：血重分配、血管
16、：血重分配、解痉降负（解痉降负（NO）2降氧耗：减少降氧耗：减少回流、降张力回流、降张力 3抑制血小板聚抑制血小板聚集集 4改善内皮功能改善内皮功能 1含化含化 硝酸甘油：持续硝酸甘油：持续1h、T7m 2口服口服 消心痛消心痛68 h、T46 h 单硝酸酯单硝酸酯 3静脉静脉 硝酸甘油硝酸甘油T3m 消心痛消心痛 4吸入吸入 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯 1短效用于心短效用于心绞痛急性发绞痛急性发作作 2长效用于心长效用于心绞痛预防绞痛预防 3急性心肌梗急性心肌梗死静滴死静滴 最常见头痛最常见头痛 最严重低血压最严重低血压 长期用高铁血红蛋白血症长期用高铁血红蛋白血症 心悸心悸 脸红脸红 口臭口臭 禁忌症：禁忌症：HCOM AMI(I+R)耐药现象耐药现象 （2）受体阻滞剂 B分为三代 第一代：非选择（1 2），如普奈洛尔 第二代：选择性 1 B，如 美托洛尔、阿替 洛尔、比索洛尔 第三代：B B，如卡维地洛、拉贝洛尔，还具ISA 所有 B都具抗心绞痛作用，但20患者对所有 B皆无效。受体阻滞剂 抗心绞痛机制 （1）降低心肌耗氧量：减慢心率、降低血压及限制运动诱发的心肌收缩力增加。（2）