1、急性心肌梗死定位与相关动脉分析 辽宁医学院附属一院辽宁医学院附属一院2 2010010级研究生级研究生 张英男张英男 指导：刘仁光教授指导：刘仁光教授 主要讨论内容 冠状动脉的解剖与心脏供血冠状动脉的解剖与心脏供血 AMIAMI定位诊断定位诊断 梗死相关动脉心电图分析梗死相关动脉心电图分析 冠状动脉冠状动脉定义定义 心的形状如一倒置心的形状如一倒置的、前后略扁的圆的、前后略扁的圆锥体，如将其视为锥体，如将其视为头部，头部，位于头顶部、位于头顶部、几乎环绕心脏一周几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其顶王冠，这就是其名称的由来。名称的由来。冠状动脉解剖 1.冠状动脉分为
2、：冠状动脉分为：左冠脉系统和右冠脉系统；左冠脉系统和右冠脉系统；2.左冠脉主干（左冠脉主干（LMLM）粗短，起于左）粗短，起于左 冠脉窦、长约冠脉窦、长约2 2-3cm3cm，分为左前降，分为左前降 支（支（LADLAD）和左回旋支（）和左回旋支（LCXLCX）；）；3.3.临床常将左前降支（临床常将左前降支（LADLAD）、左）、左 回旋支（回旋支（LCXLCX）和右冠脉（）和右冠脉（RCARCA）视为三大主支。视为三大主支。左冠状动脉主干左冠状动脉主干 左回旋支左回旋支 左前降支左前降支 右冠状动脉右冠状动脉 左冠状动脉主干 左前降支（LAD）沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降
3、支吻合。主要分支有沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有间隔支、间隔支、对角支对角支(左室前支左室前支)和右室前支。和右室前支。间隔支：间隔支：5 5-1010条，由前室间沟走向条，由前室间沟走向室间隔室间隔穿行，供穿行，供 血室间隔前上血室间隔前上2/32/3。对角支：对角支：1 1-3 3条条,前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前侧壁。前侧壁。右室前支：右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁室前壁。左前降支 冠脉造影 左前降支 左回旋支（LCX）沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以下：
4、沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以下：左房支左房支:近端发出向上走行近端发出向上走行,供血给左房和窦房供血给左房和窦房结（结（40%40%）。）。钝缘支：钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁。侧壁。左室后支：左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支，左优势型，回旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。房室结动脉起于此支。后降支后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支，：左优势型，进入后室间沟形成后降支，供血下壁、后壁、室间隔后下供血下壁、后壁、室间隔后下1/31/3。左回旋支 冠脉造影 左前降支左前降支 左回旋支左回旋支 钝缘支钝缘支 左室后支
5、左室后支 后降支后降支 右冠状动脉右冠状动脉 起源右冠脉窦起源右冠脉窦,行于右房室沟。发出圆锥支行于右房室沟。发出圆锥支,窦窦房结动脉、房结动脉、右室支、右室支、锐缘支锐缘支,进入后室间沟进入后室间沟(右优势型右优势型)形成后降支形成后降支,并向左分出左室后侧支并向左分出左室后侧支(PL),(PL),向左前上发出房室结支。向左前上发出房室结支。圆锥支：圆锥支：第第 1 1 分支分支,走向左前上走向左前上,供血给右室前上方供血给右室前上方 和肺动脉圆锥部。和肺动脉圆锥部。窦房结动脉：窦房结动脉：起于近端起于近端,走向窦房结走向窦房结,供血给窦房结供血给窦房结和右房。和右房。右室支：右室支：走向左
6、前下走向左前下,供血给右室前壁。供血给右室前壁。锐缘支：锐缘支：向左下走行向左下走行,供血给右室侧壁。供血给右室侧壁。后降支：后降支：沿后室间沟下行沿后室间沟下行,供血给左、供血给左、右室下右室下 壁、壁、后间隔及后壁。后间隔及后壁。左室后（侧）支：左室后（侧）支：在左房室沟内分支在左房室沟内分支,供血左室供血左室 后侧、后侧、下壁。下壁。房室结支：房室结支：向左前上方走行向左前上方走行,供血给房室结、供血给房室结、希氏束希氏束、左束支左束支(近端近端)、左后分支。左后分支。右冠状动脉 冠脉造影 结束 窦房结动脉窦房结动脉 圆锥支圆锥支 右室支右室支 左室后支左室后支 房室结动脉房室结动脉 锐
7、缘支锐缘支 后降支后降支 冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性 主要是以主要是以后降支和后侧支的后降支和后侧支的归属命名归属命名 右优势型（右优势型（85%85%）：右冠：右冠脉走行于右房室沟，到达后脉走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降或近后十字交叉处分出后降支后，向左室隔面走行并发支后，向左室隔面走行并发出出1 1个或多个左室后侧支后个或多个左室后侧支后终止终止。冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性 左优势型（左优势型（8%8%）：即：即左回旋支优势，左回旋左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支支粗大，除发出钝缘支外，还发
8、出左室后支和外，还发出左室后支和后降支，而右冠脉细小，后降支，而右冠脉细小，未达到后十字交叉处。未达到后十字交叉处。冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性 均衡型（均衡型（7%7%）：右冠脉右冠脉到达后十字交叉处发出后到达后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。二者均不越过后十字交叉。冠状动脉的功能 冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心心内膜下心肌
9、肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。向心外膜血管倒流。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关与心率有关)是决定冠脉血是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。流的两个十分关键性因素。冠状动脉与心脏各部分的供血关系冠状动脉与心脏各部分的供血关系 左室的血液供应左室的血液供应 前间壁、前壁前间壁、前壁LADLAD 前侧壁前侧壁LADLAD（对角支）和（对角支）
10、和LCXLCX（钝缘支）（钝缘支）后侧壁后侧壁LCXLCX或或RCARCA 下壁下壁多为多为RCARCA（后降支），亦可为（后降支），亦可为LCXLCX，偶有部，偶有部分来源分来源LADLAD 后壁后壁RCARCA（左室后侧支）和（左室后侧支）和/或或LCXLCX 室间隔室间隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心尖部LADLAD，后下，后下1/31/3RCARCA或或LCXLCX 右室的血液供应右室的血液供应，主要来自主要来自RCARCA 右室前壁右室前壁右室支右室支 右室侧壁右室侧壁锐缘支锐缘支 右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部右室流出道和肺动脉圆锥部圆锥支圆锥
11、支 自律传导系统血供自律传导系统血供 窦房结窦房结60%60%为为RCARCA（窦房结动（窦房结动脉），脉），40%LCX40%LCX（左房支）（左房支）房室结房室结90%90%为为RCARCA（房室结支），（房室结支），10%LCX10%LCX 房室束房室束多为多为RCA RCA（房室结支）（房室结支）和和LADLAD（第（第1 1间隔支）双重供血间隔支）双重供血 左束支主干左束支主干LADLAD、RCARCA等多源供等多源供血血 右束支和左前分支右束支和左前分支LADLAD（第（第1 1间间隔支）隔支）左后分支左后分支LCXLCX和和RCARCA双重供血双重供血 AMI定位诊断 传统的定位
12、诊断传统的定位诊断 定位诊断依据的定位诊断依据的新进展新进展 传统定位诊断依据传统定位诊断依据 主要根据坏死性主要根据坏死性Q Q波出现的导联进行定位波出现的导联进行定位 病理性病理性Q Q波传统标准波传统标准 时限时限40ms40ms 振幅振幅同导联的同导联的1/4R1/4R波波 病理性病理性Q Q波新标准波新标准 时限时限30ms30ms 振幅振幅1m1mv v 需要在相邻的两个导联出现。病理性需要在相邻的两个导联出现。病理性Q Q波的标准不适合用波的标准不适合用在在和和AVRAVR导联，因为正常时这两个导联可出现导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性病理性Q Q波波”传统定位诊断 前间
13、壁：V1、V2（V3）前壁：V3、V4（V5）广泛前壁：V1-V6 前侧壁：V5、V6（、aVL）高侧壁：、aVL（V5、V6）下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R导联等 病理性Q波的形成条件 心肌梗死的直径2.5cm，临床约20的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波，再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q Q波平均要在9h9h才出现，不宜做早期诊断和定位的依据
14、。定位诊断依据的新进展定位诊断依据的新进展 损伤性损伤性STST段抬高段抬高 在再灌注治疗广泛应用的今天，在再灌注治疗广泛应用的今天，2 2个或个或2 2个个以上相邻导联以上相邻导联STST段异常抬高不仅是段异常抬高不仅是AMIAMI早期早期诊断重要依据，也是最佳定位诊断依据。诊断重要依据，也是最佳定位诊断依据。STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期的重要心电图表现，但早期的重要心电图表现，但STST段抬高段抬高AMIAMI，还应注意鉴别。，还应注意鉴别。梗死相关动脉心电图分析 冠状动脉左主干闭塞 少见，凶险，预后不良少见，凶险，预后不良 休克发生率高达休克发生率高达77.8%77.8%，接
15、受再灌注治疗死亡率仍高，接受再灌注治疗死亡率仍高达达44%44%-70%70%。左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病故病人常伴心源性休克人常伴心源性休克 机制机制:aVRaVR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底脏右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底部缺血。部缺血。左主干闭塞的心电图表现 前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁导联及下壁导联STST抬高抬高（STST ST ST）；）；仅仅avRavR导联
16、呈导联呈STST抬高，其他导联呈抬高，其他导联呈STST下移表现；下移表现；avRavR、V1V1导联导联STST抬高，抬高，avR STavR ST抬高抬高 V1 V1(0.0.1m1mv v），），其其它大多数导联它大多数导联STST下移下移；曾有报道曾有报道合并合并aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高V1V1诊断急性左主干诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性均在闭塞的敏感性和特异性均在80%80%以上。以上。ECG 冠脉造影 左前降支及其分支闭塞左前降支及其分支闭塞 可引起可引起-前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁壁AMIAMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI预测预测LADLAD为为IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特异，特异性性95%95%）临床上常以临床上常以LADLAD第一对角支（或第一间隔支）第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差差 左前降支闭塞水平的分析左前降支闭塞水平的分析 1 1前壁心梗伴前壁心梗伴 aVLa