1、正确应用心脏功能标志物 北京大学人民医院 许 俊 堂 心衰基础 北京大学人民医院 许俊堂 心衰的病理生理 前向射血减少 LVEF、SV、CO（CI）下降 后向瘀血 肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP）体V系统瘀血水肿（CVP）神经内分泌系统激活 SNS、RAAS和细胞因子 ANP、BNP（NT-proBNP）北京大学人民医院 许俊堂 心衰心衰-病因病因 心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：全引起，主要病因有：高血压 冠心病 心肌梗死后 原发性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病 50%的心衰病人患冠状动脉疾病，的心衰病人患冠状动脉
2、疾病，75%有高血压有高血压 北京大学人民医院 许俊堂 心衰心衰-患病率患病率 2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率 10%只有50的心衰病人能活过 4 年 由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加 是老年人住院的主要原因 心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊 北京大学人民医院 许俊堂 慢性心力衰竭分级方法（美国指南）阶段A 有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段B 有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段C 有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段D 终末期病人需要特殊治疗 北京大学人民医院 许俊堂 心力衰竭的类型 急性和慢性 收缩性(EF 40%or
3、 35%)和舒张性 左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)心房和心室 低排血量和高排血量 代偿性和失代偿性 北京大学人民医院 许俊堂 心衰与心功能不全 心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunction Subjective Symptomatic Failed heart?心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or both Objective Asymptomatic Failing heart?北京大学人民医院 许俊堂 心脏应力导致 心肌（脏）损伤 心脏
4、肌钙蛋白 心功能改变 BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难 EF）心衰的诊断 北京大学人民医院 许俊堂 心衰面临的挑战 一半误诊 一半漏诊 一半不适当治疗 治疗过度 治疗不足 治疗延迟 北京大学人民医院 许俊堂 心衰的诊断 病史 危险因素、心脏疾病、诱因 临床症状和体征 非特异 体检 ECG 病因 主观解释，缺乏标准化 胸片 超声心动 心脏结构和功能，主观+客观 NT-proBNP（BNP）客观 北京大学人民医院 许俊堂 心衰的误诊和漏诊 误诊 呼吸困难 水肿 漏诊 早期心功能不全 舒张功能不全 BNP(NT-proBNP)的临床应用 北京大学人民医院 许俊堂 心衰/心
5、功能不全的生化标志物 高度敏感和特异 高度稳定 简易和快速检测系统 低成本 可重复性 北京大学人民医院 许俊堂 脑型利钠肽（BNP）Brain-type Natriuretic Peptide 脑型利钠肽（脑钠肽）心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物 心脏功能（心衰）的唯一客观指标 北京大学人民医院 许俊堂 心肌细胞 pre-proBNP 信号序列 proBNP NT-proBNP BNP-26 氨基酸 108-26 -1 1 108 1 76 77 108 NT proBNP的生物化学 由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP NT-proBNP：N-端脑钠肽前体 北京大学人民
6、医院 许俊堂 影响BNP表达和分泌的因素 心肌细胞的伸长，容量负荷增加 心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）心肌坏死（心肌梗死）一些细胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）北京大学人民医院 许俊堂 BNP的生理功能 促进尿钠排泄和利尿作用 扩张血管 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）北京大学人民医院 许俊堂 NT-proBNP与心功能不全 心衰标志物 心功能不全标志物 心功能标志物 NT-proBNP诊断急性心衰 北京大学人民医院 许俊堂 NT-proBNP在急诊的应用 急性心衰的诊断 排除心衰 呼吸困难的鉴别诊断 北京大学人民医院 许俊堂 急性心衰的诊断流程 对于急性心衰的诊断，临
7、床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查 如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断 如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响 如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立 北京大学人民医院 许俊堂 急诊室心衰的诊断流程 北京大学人民医院 许俊堂 急性心衰诊断的年龄分层界值 BNP(NT-proBNP)与慢性心衰 北京大学人民医院 许俊堂 制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点 125 pg/ml 针对年龄 75
8、 岁病人 99.7%敏感性 51.7%特异性 99.6%NPV 450 pg/ml 针对年龄 75 岁病人 99.0%敏感性 33.0%特异性 89.7%NPV NT-proBNP诊断慢性心衰切点 北京大学人民医院 许俊堂 BNP Time Since Randomization(months)Survival Probability 20 10 30 0 40.50.60.70.80 1.0.90 9.7 14.3 20.7 32.4 BNP (pg/ml)238%Mortality Anand et al.Circulation,2003;107:1278 BNP and Prognosi
9、s in the Val-HEFT study 5000 subjects LVEF 40%NYHA II-IV Receiving ACEI Randomized to Valsartan or Placebo 北京大学人民医院 许俊堂 Serial BNP Testing and Prognosis ValHEFT study,Latini et al,Am J Med 2006;70:23-30 Mortality at 24 months 25.4%22.7%12.8%7.9%Median n=1679 n=229 n=462 n=1370 low low high low lowhi
10、gh high high Baseline 4-Months 北京大学人民医院 许俊堂 Event Free Survival%1600 1200 800 400 0 100 80 60 40 Heart Failure&/or Death ns*Days 北京大学人民医院 许俊堂-50-25 0 25 50 4 12 24 Months Valsartan Placebo P 0.001 P=0.006 P 0.001*Least squares mean change SEM.BNP(pg/ml)Latini R.Circulation 2002 缬沙坦治疗对BNP的影响 北京大学人民医院
11、 许俊堂 Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide(BNP)(expressed on a log scale)from baseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.Rousseau MF.JACC 2002 严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平 NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征 BNP与缺血相关 北京大学人民医院 许俊堂 Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP
12、 adds substantial information to TIMI risk score and ACC/AHA classification Bazzino et al.Eur Heart J 2004;25:1-8 0-2 3-4 5-7 北京大学人民医院 许俊堂 NT-proBNP as predictor of short-term outcome in patients with ACS:PRISM C Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110 Association between baseline NT-proBNP and c
13、ardiac event rate during 30 days of follow up(n=1392)250 pg/ml 北京大学人民医院 许俊堂 Dynamic risk assessment in patients with ACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110 Despite low NT-proBNP levels on admission(baseline 250 pg/ml),rapid decline over 72h indicated low c
14、ardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk 北京大学人民医院 许俊堂 NT-ProBNP and Early Invasive Strategy GUSTO IV study,James et al,AHA 2004 北京大学人民医院 许俊堂 NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果 James SK,GUSTO-IV substudy.JACC.2006 NT-
15、proBNP（BNP）小结 北京大学人民医院 许俊堂 BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）心衰 舒张功能不全 急性冠状动脉综合征 高血压伴左室肥厚 瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)房颤 炎症性心脏疾病 北京大学人民医院 许俊堂 BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）急性肺栓塞 肺动脉高压（原发性或者继发性）脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭 甲亢 急性或者慢性肾功能衰竭 腹水性肝硬化 北京大学人民医院 许俊堂 BNP在急诊室的临床应用 急性心衰的诊断和排除诊断 心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断 心源性与肺原
16、性水肿的鉴别诊断 北京大学人民医院 许俊堂 BNP在心力衰竭的临床应用 心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化）心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）心力衰竭的危险分层 心力衰竭的治疗决策 心力衰竭治疗效果的评估 北京大学人民医院 许俊堂 BNP在ACS的临床应用 对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分层(可与Troponin T 联合检测)和治疗决策 AMI后采取个性化的恢复措施 ACS病人中远期预后的判断 北京大学人民医院 许俊堂 BNP的临床应用 心脏移植术的指征 BNP 可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助 各种心脏相关因素心脏功能的评价 识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时)北京大学人民医院 许俊堂 BNP潜在的临床应用 在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行危险评估 在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物 NT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性 在50-89岁的一般人群，NT-proBNP比CRP更能预测死亡和发生第一次心血管事件