1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 内科护理教研室内科护理教研室 闫蕊闫蕊 高血压高血压,19%心律失常心律失常,12%冠心冠心病病,60%其它其它,4%心肌病心肌病 5%我国：过去以心瓣膜病为主，近年我国：过去以心瓣膜病为主，近年冠心病、高冠心病、高血压血压呈上升趋势。呈上升趋势。心脏瓣膜病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受
2、累，其次为主动脉瓣其次为主动脉瓣 风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及4040岁以下岁以下人群人群 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosis 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为）的最常见病因为风风湿热湿热。2/32/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的
3、2525，二尖瓣狭窄伴，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占有二尖瓣关闭不全占4040，主动脉瓣常同时受累，主动脉瓣常同时受累 病因 病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：使二尖瓣狭窄：瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连约占瓣膜游离缘黏连约占15%15%腱索黏连融合占腱索黏连融合占10%10%余为以上部位的复合病变余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少 正常人的二尖瓣口面积为正常人的二尖瓣口面积为4 46cm6cm2 2，当瓣口，当瓣口面积面积减少一半减少一半
4、即对跨瓣血流产生影响而定义为即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。狭窄。瓣口面积瓣口面积1.5cm1.5cm2 2以上为轻度以上为轻度 1 11.5cm1.5cm2 2为中度为中度 小于小于1cm1cm2 2为重度狭窄为重度狭窄 重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达达20mmHg,20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度度 MSMS进入左室的血流受阻进入左室的血流受阻LAPPVPLAPPVP左心衰左心衰甚至肺水肿甚至肺水肿 PAPPAP长期重度肺动脉长期重度肺动脉高压高压右室扩大右室扩大右心衰右心衰 病理生理病理生理 临床表
5、现 一、症状一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 （二）咯血（二）咯血:突然大量咯血（重度二突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽（三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经喉返神经 二、体征二、体征 “二尖瓣面容二尖瓣面容”（双颧绀红双颧绀红）二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不
6、明心尖搏动正常或不明显显 舒张期震颤舒张期震颤 心尖区可闻及第一心心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，样舒张中、晚期杂音，局限，不传导局限，不传导 P P2 2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第在胸骨左缘第2 2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及尖瓣区闻及SMSM，吸气时增强吸气时增
7、强 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 并发症 一、心房颤动一、心房颤动 二、急性肺水肿二、急性肺水肿 三、血栓栓塞三、血栓栓塞 四、右心衰竭四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎五、感染性心内膜炎 六、肺部感染六、肺部感染 实验室检查 一、一、X X线检查线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移淤血，增大的左房压迫食管下段后移 正常胸片正常胸片 左心缘左心缘 上段：主动结上段：主动结 中段：肺动脉中段：肺动脉段（心腰）段（心腰）下段：左心室下
8、段：左心室 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X X线检查线检查 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2 二、心电图二、心电图 重度二狭可有重度二狭可有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，P P波宽度波宽度0.12s0.12s，伴切迹，伴切迹，QRSQRS波群波群示电轴右偏和右心室肥厚示电轴右偏和右心室肥厚 左房扩大左房扩大(二尖瓣型二尖瓣型P P波波)不排除右室肥厚不排除右室肥厚 M M型型：二尖瓣：二尖瓣城墙样城墙样改变（改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚消失），后叶向前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖
9、瓣口面积测绘二尖瓣口面积 三、超声心动图三、超声心动图（确诊）（确诊）正常M型（二尖瓣）M型见“城垛样”改变 治疗 一、一般治疗一、一般治疗 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 一般应坚持至患者一般应坚持至患者4040岁甚至终身应用苄星青霉素岁甚至终身应用苄星青霉素120120万万u u，每月，每月肌注一次肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（无症状者避免剧烈体育活动，定期（6 61212个月）复个月）复查一次查一次 4.4.有临床症状者对症处理有临床症状者对症处理 二、并发症的处理二、并发症的处理 1.1.大量咯血：坐位，镇静剂，利
10、尿及降低肺静脉压大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.2.急性肺水肿急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率注西地兰，以减慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等限钠盐摄入，利尿，强心等 治疗目的治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室
11、率急性发作伴快速心室率 如如血流动力学稳定，控制心室率血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律如血流动力学不稳定，立即电复律 慢性心房颤动：慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：电复律或药物转复：条件：条件：心房颤动病程心房颤动病程1 1年，左心房直径年，左心房直径60mm60mm，无高度或完全性，无高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事项：注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律
12、失常药物，预防或减少复发 复律之前复律之前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞 不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在目标：控制静息时的心室率在7070次次/min/min左右，日常活动时的心率在左右，日常活动时的心率在9090次次/min/min左右左右 4.心房颤动心房颤动 三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、尤其进行
13、性加重时，应采、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄 介入和手术治疗 1.1.经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMVPBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳 PBMV的适应症（1 1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术 （2 2）妊娠伴严重呼
14、吸困难）妊娠伴严重呼吸困难 （3 3）外科分离术后的再狭窄）外科分离术后的再狭窄 2.2.闭式分离术闭式分离术 3.3.直式分离术直式分离术 4.4.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 适应证为：适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；离术者；二狭合并二漏者二狭合并二漏者 二尖瓣关闭不全 病因和病理病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（二尖
15、瓣关闭不全（mitral incompetence）一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3.3.感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1.1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.2.二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣环退行性变和钙化 三、腱索三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）先心性或获得性
16、腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌四、乳头肌 AMIAMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）粉样变等）病理生理 一、急性一、急性 收缩期收缩期左心室射出的部分左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口血流经关闭不全的二尖瓣口反反流流至左心房，与肺静脉回流至至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在左心房的血流汇总，在舒张舒张期期充盈左心房，致左心房和左心充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不室容量负荷骤增，左心室来不及代偿及代偿左心室舒张末压急剧左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭急性左心衰竭 持续严重的过度持续严重的过度容量负荷容量负荷左心左心衰竭衰竭肺淤血肺淤血肺肺动脉高压动脉高压右心衰右心衰竭竭 慢性慢性 临床表现 一、症状一、症状 （一）急性（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克急性肺水肿或心源性休克 （二）慢性（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无轻