1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 承德医学院附属医院心内科承德医学院附属医院心内科 王虹王虹 由于各种原因（炎症、粘液样变性、由于各种原因（炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤）引起单个或多个瓣膜（瓣叶、创伤）引起单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和/或关闭或关闭不全等功能障碍。不全等功能障碍。在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原因因。二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病因和病理病因和病理 1 1 病因病因 在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见心脏瓣膜病。心
2、脏瓣膜病。常见病因为风湿热。常见病因为风湿热。2/32/3为女性，为女性，风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。峡炎史。其他原因为先天性畸形、系统其他原因为先天性畸形、系统性红斑狼疮等。性红斑狼疮等。病理病理 单纯狭窄占单纯狭窄占25%25%，合并关闭不，合并关闭不全占全占40%40%病理生理病理生理 正常瓣口面积正常瓣口面积 4 4-6 6平方厘米平方厘米 1.51.5平方厘米平方厘米 轻度狭窄轻度狭窄 1 1-1.51.5平方厘米平方厘米 中度狭窄中度狭窄 111cm2为轻度狭窄为轻度狭窄 0.75 1cm2为中度狭窄为中度狭窄 0.750.75cm2为重度狭
3、窄为重度狭窄 心肌缺血的原因心肌缺血的原因 左室增厚、收缩压高、射血时间长，增加左室增厚、收缩压高、射血时间长，增加心肌耗氧；心肌耗氧；左室增厚，心肌毛细血管密度相对减少；左室增厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉。状动脉。左室舒张末期压力增高，主动脉左室舒张末期压力增高，主动脉-左室压差左室压差降低。降低。临床表现临床表现 症状症状 1 1 呼吸困难呼吸困难 90%90%2 2心绞痛心绞痛 80%80%常因运动诱发常因运动诱发 3 3晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥 30%30%体循环动脉压下降体循环动脉压下降 脑灌注压降低
4、脑灌注压降低 体征体征 1 心音心音 S1S1不变，不变，A2A2减弱或消失减弱或消失(瓣叶钙化瓣叶钙化 僵硬及射血时间延长僵硬及射血时间延长)，主动脉喷，主动脉喷 射音射音(瓣叶活动佳瓣叶活动佳)。2 2 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙、递增吹风样、粗糙、递增 递减型，向颈部传导，常伴震颤。递减型，向颈部传导，常伴震颤。3 3 其它其它 收缩压和脉压下降（轻度狭窄可正收缩压和脉压下降（轻度狭窄可正常或增高）。常或增高）。实验室和其他检查实验室和其他检查 1 X X线检查线检查 心影轻大，升主动脉常见狭窄后心影轻大，升主动脉常见狭窄后 扩张，晚期可有肺淤血。扩张，晚期可有肺淤血
5、。2 2 心电图心电图 左室肥厚、左室肥厚、STST-T T继发改变、心律继发改变、心律 失常。失常。3 3 超声心动图超声心动图 4 4 心导管检查心导管检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 先心病主动脉瓣上狭窄先心病主动脉瓣上狭窄 先心病主动脉瓣下狭窄先心病主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 二、三尖瓣关闭不全二、三尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 并发症并发症 心律失常心律失常 心脏性猝死心脏性猝死 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭 胃肠道出血胃肠道出血 治治 疗疗 内科治疗内科治疗 预防风湿热；预防风湿热；预防感染性心内膜炎；预防感染性
6、心内膜炎；无症状避免体力劳动，定期复查（二年）；无症状避免体力劳动，定期复查（二年）；中或重度狭窄者减少体力劳动，定期复查中或重度狭窄者减少体力劳动，定期复查(6-12月月)；如有房性早搏，可给抗心律失常药物。如有房颤，如有房性早搏，可给抗心律失常药物。如有房颤，应及时转为窦律；应及时转为窦律；心绞痛可用硝酸酯类；心绞痛可用硝酸酯类；心力衰竭限制钠盐，用利尿剂、强心，不可用扩心力衰竭限制钠盐，用利尿剂、强心，不可用扩张小动脉为主药物。张小动脉为主药物。外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 瓣膜直视分离术瓣膜直视分离术 经皮球球囊主动脉瓣成形术经皮球球囊主动脉瓣成形术 主动脉瓣关闭不全
7、主动脉瓣关闭不全 病因和病理病因和病理 一一 急性急性 1 1 感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿肿 2 2 创伤创伤 3 3 主动脉夹层主动脉夹层 4 4 人工瓣撕裂人工瓣撕裂 二二 慢性慢性 1 1 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病风心病 占三分之二占三分之二 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 先天性畸形先天性畸形 二叶瓣畸形、室间隔缺二叶瓣畸形、室间隔缺 损无冠瓣失去支持损无冠瓣失去支持 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 2 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 马方综合症马方综合症 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性
8、升主动脉扩张特发性升主动脉扩张 严重高血压和动脉硬化严重高血压和动脉硬化 病理生理病理生理 一一 急性急性 二二 慢性慢性 临床表现临床表现 症状症状 1 1 急性急性 轻者无症状，重者急性左心衰轻者无症状，重者急性左心衰 和低血压和低血压 2 2 慢性轻者多年无症状，主要为心悸、慢性轻者多年无症状，主要为心悸、心前区不适，头部搏动感，体位性头心前区不适，头部搏动感，体位性头晕，晚期出现左心室衰竭表现，少见晕，晚期出现左心室衰竭表现，少见心绞痛和晕厥心绞痛和晕厥。体征体征 一急性一急性 S1S1减弱或消失（二尖瓣提前关闭），减弱或消失（二尖瓣提前关闭），P2P2增强，增强，S3S3常见，主动脉
9、瓣舒张期哈常见，主动脉瓣舒张期哈气样杂音，低调、短促（左心室舒张气样杂音，低调、短促（左心室舒张压上升使主动脉与左心室间压差很快压上升使主动脉与左心室间压差很快下降）。下降）。二慢性二慢性 1 1 血管血管 收缩压增高、舒张压降低、脉压增收缩压增高、舒张压降低、脉压增 大，周围血管征，大，周围血管征，2 2 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 ，呈抬举样搏动，呈抬举样搏动，3 3 心音心音 A2A2减弱或缺如（梅毒心常亢进），心底部减弱或缺如（梅毒心常亢进），心底部可闻收缩期喷射音（已扩大的主动脉被扩张）。可闻收缩期喷射音（已扩大的主动脉被扩张）。4 4 杂音杂音 主动脉瓣舒张期哈气样杂音。
10、主动脉瓣损主动脉瓣舒张期哈气样杂音。主动脉瓣损害，胸骨左中下缘明显；升主动脉扩张，胸骨右害，胸骨左中下缘明显；升主动脉扩张，胸骨右上缘明显。老年人心尖部最响。上缘明显。老年人心尖部最响。AustinAustin-FlintFlint杂音杂音 实验室和其他检查实验室和其他检查 1 X1 X线检查线检查 急性急性 心影正常，肺淤血和肺水肿征。心影正常，肺淤血和肺水肿征。慢性慢性 心影增大，升主动脉常见狭窄后扩心影增大，升主动脉常见狭窄后扩 张，张，肺淤血征。肺淤血征。2 2 心电图心电图 急性窦速和急性窦速和STST-T T改变，慢性左室肥厚劳改变，慢性左室肥厚劳损损 3 3 超声心动图超声心动图
11、 4 4 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 5 5 磁共振显像磁共振显像 6 6 主动脉造影主动脉造影 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 并发症并发症 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 室性心律失常室性心律失常 心力衰竭心力衰竭 治疗治疗 急性急性 降低肺静脉压，增加心排血量，降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血液动力学。稳定血液动力学。强心、利尿、扩血管。强心、利尿、扩血管。慢性慢性 1 1 内科治疗内科治疗 预防风湿热，预防感染性心内膜炎；预防风湿热，预防感染性心内膜炎；梅毒性主动脉炎给青霉素，舒张压梅毒性主动脉炎给青霉素，舒张压90mmHg90mmHg应用降压药；无症状避免体力劳应用降压药；无症状避免体力劳动，定期复查动，定期复查(1(1-2 2年年)心力衰竭使用扩血心力衰竭使用扩血管、利尿、强心治疗；心绞痛可用硝酸管、利尿、强心治疗；心绞痛可用硝酸酯类，纠正房颤和心律失常如有感染酯类，纠正房颤和心律失常如有感染应积极控制。应积极控制。外科手术外科手术 瓣膜置换术瓣膜置换术 瓣膜修复术瓣膜修复术