1、 心电生理检查 心律失常的射频消融 主要内容 1.心电生理检查 电生理捡查目的 电生理捡查方法 电生理捡查在心律失常中应用 2.射频消融基本知识 消融机制 应用器械及导管 所应用的药品 适应症：旁道，双径路引起的心动过速（根治率在98%以上）还可以治疗早搏，室速，房速，房扑，房颤，频发早搏等。1.电生理检查 电生理捡查目的 明确心律失常诊断 了解心律失常机制 明确心律失常起源 检验药物抗心律失常效果 选择射频消融适应证 起搏器及ICD适应证 晕厥原因捡查 电生理捡查方法 心脏解剖及常用的电生理检查体位 血管穿刺 导管放置 心房、心室程序刺激 心脏解剖及常用的电生理检查体位 优点 透射角度不房室
2、环平行 清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环 最大显示心房、心室长径，因此能够最大程度地显示导管在心房、心室内的操作 缺点 无法区分间隔部及游离壁 无法精确定位导管在瓣环的位置 心脏的投射体位-左前斜位45度左右 透射角度垂直于房室瓣环，不室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作 优点 区分间隔部及游离壁 精确定位瓣环 缺点 丌利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作 优点 区分间隔部及游离壁 精确定位瓣环 缺点 丌利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作 A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界为三尖瓣环，后界为Todaro腱，底部为冠状窦开口。房室结位于
3、此三角的顶点，慢径消融部位位于冠状窦口前上缘不三尖瓣之间。FO卵圆窝，S:三尖瓣隔瓣 血管穿刺 Seldinger 技术 股动脉、股静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 颈内静脉穿刺 房间隔穿刺技术 PA位：定高度 RAO45度：定方向 导管放置位置 基本刺激技术 频率递增起搏：S1S1 程序刺激：S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4 早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始，10ms 递减扫描直到丌应期，然后以比局部丌应期 长3050ms设计S3，依此类推。猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激 程序电刺激 递增刺激 扫描刺激 程序早搏刺激 St=Stimulus
4、R=Response S 2 S 2 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 2 S t R S t R S t R S t R S t R S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 2 S t R 基础刺激S1 早搏刺激S2,S3 导导 管管 电活动 Recording 1-2 Recording 3-4 双极:激动时间 4 3 2 1 HRA His LV P R T I 不同部位记录 EGM HRA EGM septum EGM CS P-wave Timing relationship of the activation of different sites 激动
5、顺序 激动顺序 I aVr aVf V1 HRA AVJ CSp CSm CSd 正常窦律 房早 NSR A AH V A A A PAC 刺激阈值 引起心肌细胞兴奋的最小能量 全或无概念 阈值 夺获夺获 不夺获 心房不应期 S1 S1 S1 S1 S2 A S1 S1 S1 S1 S2 A A A A 400 260 A A A A 400 250 V1 V5 HRA RA RV V1 V5 HRA RA RV 心房不应期 心室不应期 260 270 S1 S1 S1 S2 S1 S1 S1 S2 不夺获 夺获 电生理检查程序扫描 穿刺成功 放置导管 程序刺激 为射频消融准备 射频消融基本知
6、识 消融机制 利用射频电流（频率为100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流电）通过心肌组织时产生电磁热,导致组织温度升高,脱水,造成心肌凝固性坏死,以破坏异常传导路径或民位兴奋点而达到治疗心动过速的目的.还有冷冻消融。消融过程必须持续X线透视。采用温度控制，预测温度5560度，新靶点试放电1015秒，首次功率10W。应用器械及导管 预激综合征消融 房室结折返性心动过速 解剖定位指导的消融方法 慢径电位指导的消融方法 解剖学和心内电图指导的消融方法 A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界为三尖瓣环，后界为Todaro腱，底部为冠状窦开口。房室结位于此三角的顶点，慢径消融部位位于冠状窦口前上缘不
7、三尖瓣之间。FO卵圆窝，S:三尖瓣隔瓣 房室结折返性心动过速 Carto 和Ensite CARTOXP的成像原理 GPS 全球卫星定位系统 定位板 体外超低磁场发生器体外超低磁场发生器 稳定稳定 CARTO标测消融导管 Ground Biosense Sensor X Y Z Temp.Control Temp.Control Pulling Wire 结构:与普通Webster消融导管大体相同,顶端埋置了磁场感应器 用途:在标测过程中用于采集心电信号,电压,及磁场定位信号;在确定病变位置后,再用其进行射频消融 参考导管的空间位置参考导管的空间位置(X1,Y1,Z1)为空间零点为空间零点 c
8、1 c2 c3 d1 d2 d3 背部参考电极空间零点：1.位于标测容积的中心位置，提供空间相对零点坐标，用于定位心脏 2.补偿和消除由于患者体位移动造成的 X,Y,Z 方向上的移动 定位板定位板 定位板定位板 标测导管标测导管 背部参考电极背部参考电极 标测导管标测导管 背部参考电极背部参考电极 2个位置感应器:背部参考电极 和 NaviStar导管 背部参考电极的放置 在CARTO 手术开始前放置到位 放置在患者的后背，T7水平线的左侧 通常采用X-透视，保证背部参考电极贴片落入心影中 时间零点的建立 心电门控：在心脏舒张末期采集信号 选择一个稳定的信号通道作为参考信号通道；同时设定标记点
9、,并把此标记点作为在每个心动周期中的时间零点 选择一个稳定的信号通道作为标测通道；同时设定标记点,系统将标测通道标记点处每一心电信号的激动时间与时间零点相减,获得相对局部激动时间(LAT)激动时间越早,LAT负值越大；反之亦真 在心脏舒张末期采集信号 END DIASTOLE END SYSTOLE End Diastole 选择参考通道 参考信号通道可以是体表心电通道,也可以是腔内心电通道 参考信号一定要稳定(周期,振幅,形态)概念：参考通道 vs.参考定位点 参考通道参考通道体表腔内体表腔内心电图：提供了电信号心电图：提供了电信号的时间零点信息的时间零点信息 参考定位点参考定位点背部参考背
10、部参考电极：提供了空间零点电极：提供了空间零点信息信息 CARTO XP 系统概念-参考点的设定 在开始手术前，首先要设定信号选取点的标准 对信号选取点的设定告诉了系统哪两个通道分别作为：参考信号通道时间零点 标测信号通道 选取的运算法则被用在参考通道参考点及标测通道标测点的计算上 CARTO XP 系统应用：参考点设定标准 4种运算法则 Maximum Value Minimum Value Up Slope Down Slope 最大值最大值 参考点加在ECG中波型最高振幅处 最小值最小值 参考点加在ECG中波型最低振幅处 Up Slope 参考点加在ECG波型最大上升支处 Down Sl
11、ope 参考点加在ECG波型最大下降支处 CARTO XP 系统应用 参考通道及参考点的设定 选择参考点设定的运算法则 系统默认的参考通道参考点的选取法则是最大值 选择一道腔内信号或者体表信号信号作为参考信号通道 CARTO XP 系统应用系统应用 标测通道及标测点设定之一标测通道及标测点设定之一 选择标测通道 双极(M1-M2)单极(M1)选择标测通道的标测点的运算法则 系统默认的运算法则为最大下降坡度 CARTO XP 系统应用 标测通道及标测点设定之二 Navistar导管的远端双极(M1-M2)或者单极(M1)信号 标测通道的标测点与参考通道的参考点进行对比计算 计算出标测点处电信号的
12、LAT及电压值 标测通道的标测点应落在兴趣窗内 Navistar Ablation Catheter IC Timing Reference ECG Voltage LAT WOI WOI WOI LAT,相对的局部激动时间相对的局部激动时间 WOI,兴趣窗口兴趣窗口 LAT LAT LAT 设定标记点(时间零点)冠状窦冠状窦 标测消融导管头端信号标测消融导管头端信号 时间零点时间零点 三维电解剖图形重建运算法则三维电解剖图形重建运算法则 Smooth Reconstruction Color Interpolation Fill Threshold 如何获得一个三维电解剖图之一-35 ms
13、68 ms 如何获得一个三维电解剖图之二如何获得一个三维电解剖图之二 随着标测点的增多,腔体的形状也随之发生变化 颜色编码的意义：激动时间图：红到紫表示激动时间的前后，LAT的大小 随标测点增多,心腔的形状越接近实体,颜色编码的意义也越准确 颜色编码的意义 颜色编码的意义是人为设定的 激动时间图：颜色表示激动时间的前后顺序，红色代表时间早，紫色代表时间晚 电压图：颜色的表示心电信号振幅（电压）的大小，直观的区分疤痕区，低电压区及正常心肌区 时间(ms)早 时间(ms)晚 电压(mv)高 电压(mv)低 Low Threshold Medium Threshold High Threshold
14、如何获得一个三维电解剖图之三如何获得一个三维电解剖图之三Fill Threshold CARTO系统提供的主要图象信息 电激动图电激动图 电传导图电传导图 电压图电压图 电解剖图电解剖图 网图网图 等时图等时图 电激动标测 vs.电传导标测 电激动标测 vs.电压标测 LAT Voltage Isochronal Map 解剖图 Anatomy map 网 图 用以检查标测点的实际数目及分布,以求获取更趋完美更趋实际的电解剖图 CARTO系统的技术特点 立体显示特殊的解剖结构及位置立体显示特殊的解剖结构及位置,如冠状窦，上下腔静脉，如冠状窦，上下腔静脉，二、三尖瓣，肺静脉；并可做解剖标记，如希
15、氏束、双电二、三尖瓣，肺静脉；并可做解剖标记，如希氏束、双电位、起博点、靶点；位、起博点、靶点；可靠的定位记忆，指引导管重新回到感兴趣区；可靠的定位记忆，指引导管重新回到感兴趣区；动态显示激动传导，播散的方向，速度及路径；动态显示激动传导，播散的方向，速度及路径；电压标测可显示正常心肌、缺血心肌、瘢痕区；电压标测可显示正常心肌、缺血心肌、瘢痕区；三维重建图像随时采点，实时修正，准确度不断增加；三维重建图像随时采点，实时修正，准确度不断增加；Point Tags&Anatomical Tags Point Tags Anatomical Tags Tagging Vessels RV R+L P
16、ulmonary Arteries Pulmonary Trunk Reentry Mechanism Delineation Early Meets Late RV+LV LAO View Multi-Map Display CARTO XP系统与传统标测方法对比 X线下的心脏二维平面线下的心脏二维平面的投影图的投影图 心电信号的形态心电信号的形态 心电信号的振幅心电信号的振幅 心电信号的相互之间的心电信号的相互之间的时间关系时间关系 通过磁场定位技术对心脏进通过磁场定位技术对心脏进行三维电解剖标测行三维电解剖标测 对特殊的解剖位置进行标记对特殊的解剖位置进行标记 电压大小用颜色明暗表示，电压大小用颜色明暗表示，直观显示疤痕组织直观显示疤痕组织 计算机自动将电激动传导时计算机自动将电激动传导时间的先后关系转变成颜色信间的先后关系转变成颜色信息，直观的显示心脏激动传息，直观的显示心脏激动传导顺序导顺序 Carto 系统的主要优势 精确度高，精确度高，=0.7 0.7 mmmm；显著减少显著减少X X线曝光时间；线曝光时间；明显提高治疗复杂性快速心律失常的成功率，对明确房明显提高治疗复杂