1、心脏相关血清标志物解读 2017 整骨急创 于大鹏 心脏标志物的概念 第一类：主要反映心肌损伤的标志物；第二类：了解心脏功能的标志物；第三类：反映血管炎症的标志物；第四类：反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；理想的心理想的心脏标志物脏标志物 敏感性高敏感性高 特异性高特异性高 检测方法检测方法简单简单 价格合理价格合理 变异系数变异系数低低 血液中稳血液中稳定，易于定，易于捕获捕获 1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？传统的心肌梗死定义（WHO1980)(1)症状:胸痛时间20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；(2)心电图：典型演变。(3)酶学：C
2、K-MB升高；符合两点或三点符合两点或三点 心肌梗死的重新定义（欧心肌梗死的重新定义（欧洲心脏病学会洲心脏病学会/美国心脏病美国心脏病学院制定）学院制定）（Alpert JS et al：JACC2000;36-959）1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断 具有下列任何条件之一：具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（降（cTNI或或cTNT）或较快增高和下降（）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：）至少伴有下列情况之一者：a 心肌缺血症状心肌缺血症状 b ECG出现病理性出现病理性Q波波 c ECG提示心肌缺血（提
3、示心肌缺血（ST段太高或压低）段太高或压低）d 冠状动脉介入术。冠状动脉介入术。AMI定义2007（ESC ACC AHA WHF)血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：床指标：（1）缺血症状）缺血症状（2）新发生的缺血性）新发生的缺血性ECG改变改变（3）ECG病理性病理性Q波形成；波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常的局部室壁运动异常 AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡定义为由
4、于心肌缺血导致心肌细胞死亡 AMI定义2012 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：临床指标：（1）缺血症状）缺血症状（2）新发生的缺血性）新发生的缺血性ECG改变改变（3）ECG病理性病理性Q波形成；波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常的局部室壁运动异常（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2012年新增第五条，意义是强调一旦发年新增第五条，意
5、义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原进行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治疗。因，并尽早开始冠脉再通治疗。心肌损伤标记物简介和进展 心肌酶谱：肌酸激酶心肌酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工肌酸激酶同工酶酶CK-MB;乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨谷氨酸转氨酶（酶（AST或或GOT）肌钙蛋白肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白）；肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（肌红蛋白（MB）；）；心肌损伤标记物历史 1954年年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST或或G
6、OT）诊断）诊断AMI 1955年年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于）升高用于诊断急性心肌梗死诊断急性心肌梗死 1960年提出肌酸激酶（年提出肌酸激酶（CK）升高诊断）升高诊断AMI的价值很大的价值很大 70年代人们已经公认年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时的水平升高时AMI的心肌损伤指标。的心肌损伤指标。但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。血、药物干扰等。心肌损伤标记物历史 1980年，年，WHO提出提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊
7、断为诊断AMI的指标，的指标，CKMB更被誉为诊断心肌更被誉为诊断心肌损伤的损伤的“金标准”“金标准”90年代，肌钙蛋白年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白和肌钙蛋白I的广泛临床应的广泛临床应用；用；GUSTO-、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型等大型临床诊断试验结束后，肌红蛋白、临床诊断试验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断钙蛋白逐渐用于早期诊断ACS,”心梗三联“心梗三联“临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物 优势 局限 CK-MB 在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入 WHO 标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白 心梗再发
8、的评估 肌红蛋白 比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高 无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除 心肌肌钙蛋白 100%心肌特异且灵敏度极高,特别是 hs-cTn检测 阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性 高敏肌钙蛋白 肌钙蛋白 心脏标志物的临床应用回顾 1979 WHO 制定制定AMI MONICA规则规则 2000 AMI重新定义重新定义 2007 MI的通用定义的通用定义 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 CK AMI中生物酶 CK/LD 同工酶电泳.CK-MB 酶活 Myoglobin
9、 RIA CK-MB 质量法 cTnT cTnI hs-cTnT 欧洲 hs-cTnT 中国 1958 WHO 制定制定AMI标准第一版标准第一版 1970 WHO 制定制定AMI标准第二版标准第二版 AST AMI中的生物酶 2011 ESC 指南指南-NSTEMI 心肌酶谱 2012 AMI重新定义第三版重新定义第三版 2012 hs-cTnI 欧洲 更特异，更敏感 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物 蛋白 分子量(KD）最早被 检测时间 持续可 检测时间 灵敏度 特异性 脂肪
10、酸结合蛋白（Fatty acid binding protein）12 1.5-2小时 8-12小时 肌红蛋白（Myoglobin）16 1.5-2小时 8-12小时 心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)83 2-3小时 1-2天 肌钙蛋白T（Troponin T）38 3-4小时 7-14天 肌酸激酶(CK)96 4-6小时 2-3天 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)103 6-10小时 3-5天 乳酸脱氢酶（LDH）135 6-10小时 5-7天 +心肌损伤后，肌钙蛋白心肌损伤后，肌钙蛋白T T浓度升高时间早，持续时间长浓度升高时间早，持续时间长 是理想的心肌损
11、伤标志物是理想的心肌损伤标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.Early release kinetics of cardiac markers(hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests 急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌 Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放 非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中 肌肉细胞破坏后迅速释放 因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断 胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仌不升高
12、，可排除心梗 然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断 Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值 心梗发生后2小时的早期排出诊断 患者发生症状后立即就医时非常有用 非心肌特异性指标 CK-MB 心脏敏感性酶 心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后仍坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围 CKCK-MB MB ACSACS中有价值的心脏标志物中有价值的心脏标志物 CK-MB的诊断价值 诊断ACS和心梗 除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用 CK-MB可用于再发
13、心梗评估 如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻 能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死 CKMB判断标准如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。肌钙蛋白的结构(Troponin)肌钙蛋白肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在
14、在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心电极、心脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）充血性心力衰竭充血性心力衰竭-急性和慢
15、性急性和慢性 主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；高血压；高血压；低血压伴心律失常；低血压伴心律失常；非心脏手术术后看起来手术成功的患者非心脏手术术后看起来手术成功的患者 肾功能衰竭肾功能衰竭 危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲状腺功能减退甲状腺功能减退 意义 TnI可以因心衰而升高 综合分析病情有可能得出正确诊断 即便即便CKMB和和CKMB/
16、CK比值较高、仍有可能误诊比值较高、仍有可能误诊 TnI有助于确定是否是否为心源性有助于确定是否是否为心源性 甲状腺功能异常是甲状腺功能异常是CK和和CKMB升高时比较常见的非心升高时比较常见的非心源性因素源性因素 如果临床缺血症状明显，如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义；轻微升高也有意义；综合评估更重要综合评估更重要 注意事项 流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的特点，特点，ECG表现表现 如果患者发病非常早如果患者发病非常早(例如胸痛仅仅例如胸痛仅仅1h），第二次肌钙），第二次肌钙蛋白检测时间应该相隔蛋白检测时间应该相隔3h，因为，因为TnI或或TnT释放需要一释放需要一定时间定时间 有大约有大约1%的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病时间较长，如果临床高度怀疑时间较长，如果临床高度怀疑MI，患者再发胸痛的任，患者再发胸痛的任何时间均需要连续检测肌钙蛋白何时间均需要连续检测肌钙蛋白 超敏肌钙蛋白 Hs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方法。超敏感心肌肌钙蛋白(high-se