1、某市医疗保障局上半年工作总结及下半年工作方法 市医保局组建以来，认真贯彻落实市委、市政府决策部署，按照争创一流，走在前列工作要求，充分发挥医疗保障职能作用，强化责任担当，创新思路举措，较好地完成了各项工作任务。 一、2023年上半年工作开展情况从2023年我市就已实行医保基金市级统筹，全面实现了全市范围内统收统支，较全省2023年底实现市级统筹要求提前一年完成。截至目前，全市参保人数到达564.98万人，其中居民参保500.68万人，职工参保64.3万人。 全市医疗、生育保险基金总收入30.6亿元，总支出25.6亿元，其中职工医保基金收入9.58亿元，支出8.78亿元;居民医保基金收入20.5
2、5亿元，支出16.53亿元。全市生育保险参保26.22万人，基金征缴472023万元，支出3xx7万元。预计2023年全年实现基金总收入61.8亿元，增长2023%。 （一）实现新部门平稳有序过渡。 1月24日市委宣布市医保局领导班子后，我们加快推进新部门组建工作，1月28日挂牌成立。 一是周密部署，快速推进。迅速从有关部门抽调人员成立筹建工作组，制定单位三定规定，完成人员转隶，保证工作正常开展。 二是建章立制、标准运行。坚持把制度建设摆在前位，制定了局机关建设各项规章制度，为工作科学化、标准化、标准化运行提供制度保障。 三是平稳过渡、有序衔接。按照边学习边筹建、边筹建边运行的原那么，积极承接
3、市委、市政府和省医保局重点工作，明确责任，狠抓落实，确保了各项工作不降标、不断档、不落空。 （二）医疗保障体系更加完善。 一是根本医保水平进一步提高。居民医保个人缴费标准由xx0元提高到220元、财政补助最低标准由人均490元提高到520元。居民和职工根本医保政策范围内报销比例分别提高到70%左右和80%以上。 二是大病保险政策进一步完善。筹资标准提高到70元，居民大病保险最高报销比例提高到75%，封顶线提高到40万元。贫困人口居民大病保险最高段报销比例由70%提高到80%，封顶线50万元。 三是医疗救助托底功能进一步发挥。共争取省下达医疗救助资金520234万元。建档立卡贫困人口全部实现根本
4、医保、大病保险和医疗救助一站式结算。落实苯丙酮尿酸症患儿救助政策，将苯丙酮尿酸症患儿的特殊食品费用纳入医疗救助资助范围，对特殊食品费用实行定点救治医疗机构供药和患者家属自行购药事后集中报销的双渠道方式，保证患儿的正常使用。 四是推进医保药品目录统一编码工作。开展药品的统一编码工作，要求各定点医药机构按照省统一编码对本院的药品进行逐一对码，实现一药一码，实行精准化管理。 （三）医保基金监管更加有力。 一是积极开展打击欺诈骗保专项检查行动。把打击欺诈骗保作为医保局首要任务抓牢抓好，重点聚焦医疗机构、零售药店，严厉打击各类欺诈骗保行为，形成强大声势和高压态势。启动打击欺诈骗保宣传月，专做专题片在聊城
5、电视台、户外广告宣传栏进行播出，提高群众知晓度。 制定了打击欺诈骗保专项行动方案，下发关于加强医保协议管理标准医药机构行为的通知，成立了专项检查组，正在对全市定点医药机构开展全覆盖检查。截至目前，全市共检查医药机构xx59家，其中定点医疗机构52023家，药店1450家，其中，市本级开展检查365家，定点医疗机构139家，药店226家。发现存在问题的医药机构261家。约谈整改138家，通报批评26家，暂停协议80家，解除协议8家，追回医保基金44.32万元，并对检查情况进行了通报。 二是认真开展医疗保险基金财务管理专项检查，及时查找问题，堵塞漏洞，完善制度，防止重大风险的发生。 三是加强对定点
6、医药机构的智能化监管，实现对定点医疗机构医疗费用审核全覆盖，通过智能监控，2023年共审核扣除违规费用202357万元。 （四）积极解决特殊群体医保需求。 一是扎实推进医保精准扶贫。我局高度重视医保精准扶贫工作，成立局扶贫工作领导小组，制定了扶贫工作分工落实方案，对建档立卡贫困人员情况进行核查。目前，全市建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员共计228064人，其中，建档立卡人员154853人，低保人员58383人，特困人员14828人。 截止2023年6月27日，仅低保人员中111人未核实清未参保原因外，其余已全部参加医疗保险，参保率达99.99%。协同扶贫、民政、卫计、
7、残联等部门做好贫困人员参保个人缴费局部财政补贴工作，确保建档立卡贫困人口参加根本医疗保险全覆盖。 二是积极做好退役士兵补缴医保工作。对7000余名退役士兵信息进行核对，严格按照政策核定补缴月数。 三是制定了我市残疾儿童康复救治医疗保险和康复救助综合保障实施方案，将脑瘫、孤独症等017岁儿童的康复工程纳入医保支付范围。研究制定了唇腭裂（腭裂、唇裂）单病种标准。 （五）深入研究工作创新。 一是下放管理权限。为简化办事程序、提高工作效能，对医药机构申请医保定点和日常管理工作，由以前的市级统管调整为属地管理，市级只负责市属定点医药机构。 二是稳妥推进支付方式改革。对2023年度居民根本医疗保险基金总额
8、确定进行改革，改变了以往按比例顺增各定点医疗机构年度总额的做法，依据该医疗机构近三年提供的效劳量情况，确定各医疗机构的年度总额，使年度总额更加合理，实现差异化管理。 三是实行了医保基金预付管理。出台了关于对职工医保基金拨付实行预付管理的通知，从2023年1月起，对职工医保基金支付实行预付管理，按照定点医疗机构上年度医保支付总额，在每季度首月拨付该季度80%的资金，每月结算时冲抵该拨付资金，进一步提高了医保基金支付效率，减轻定点医疗机构资金垫付压力。 四是积极开展医保费用清算。建立健全定期对账制度，对2023年之前定点医疗机构发生的医保费用结算拨付情况进行全面检查、清算，对按规定应拨未拨的费用及
9、时拨付到位。对按效劳协议约定应由定点医疗机构承担的费用进行销账处理，彻底解决医疗机构的长期挂账问题。 五是不断提升便民效劳水平。为进一步方便群众办理医保业务，提升经办效劳水平，标准医保经办效劳工作，对职工根本医疗、居民根本医疗、企业职工生育保险、职工长期护理保险参保支付政策、办理流程等方面进行了详细梳理，制作了明白纸，公布了咨询 ，让群众少跑路、少跑腿。 六是简化门诊慢性病就医程序。实现患者在市内门诊慢性病定点医疗机构跨县就医购药的联网结算，取消了门诊检查审核，在定点医疗机构可以直接进行检查治疗、联网报销，个人只支付个人负担局部。 二、存在的问题 （一）从群众健康需求看，医疗保障制度亟待完善。
10、 医疗保障制度依然存在着不平衡、不充分的矛盾，主要表达在筹资和待遇在群体之间的不平衡，医疗费用支出与健康获得之间的不平衡，医疗保障待遇尚不能满足人民群众不断增长的医疗效劳需求。 （二）从医保基金自身看，收支平衡压力不断加大。 目前，尚未形成稳定可持续的筹资调整机制，基金增收压力不断增大。人口老龄化加剧，即削弱了医保基金的筹资能力，又造成医保基金支出增加。慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床治疗，导致医疗费用不断上涨，进一步给医保基金的收支带来压力。 （三）从医保监管看，能力建设滞后。 从今年开展的打击欺诈骗保专项检查情况看，定点医药机构存在分解住院，挂床，不合理治疗、收费
11、，超范围检查以及药店超范围售卖生活用品等违规现象。出现这些问题，即是个别医药机构利欲熏心的利益驱动，也是当前医保基金监管手段单一的现状。作为监管机构，法律法规滞后，监管队伍建设明显薄弱。 （四）从医保扶贫看，贫困人口参保全覆盖存在一定困难。 局部县（市）对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员参保个人缴费局部没有实现财政全额补助，实现4类人员参保全覆盖有一定难度。 三、下半年工作措施 （一）坚持党建引领医保工作。 始终把政治建设摆在首位，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平同志关于新时代医保工作重要论述，强化思想引领，提高政治站位，高起点谋划推进医疗保障各项工作
12、。认真排查岗位廉政风险点，建立健全各项规章制度，对党建、业务、人事、财务等方面制定高效标准的制度规矩，确保各项工作有章可循。不断提高干部职工业务素质和能力，补齐业务能力短板。 （二）加强医保基金监管。 一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对市属定点医药机构全覆盖检查，对各县（市区）管理的定点医药机构按照不低于20%比例进行抽查。对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。 二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控
13、，制定我市医疗保障基金内部控制制度，严防内部管理风险漏洞。制定并落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励方法，形成全社会监督的高压态势。将智能监控应用纳入医药机构协议管理，实现对医疗、医药效劳行为的智能监控全覆盖，从重准入转向重管理，加强事中、事后监管。 三是修订完善我市根本医疗保险定点医药机构协议管理方法，标准医药机构效劳行为，完善退出机制，提高管理效率。 （三）扎实做好医保精准扶贫。 一是推进建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员、重度残疾人等四类根本医保、大病保险、医疗救助三个20230%全覆盖，建立与扶贫、民政、残联、卫健等建立贫困人口信息交换更新机制，实现贫困人员信息动态管理、确保应保
14、尽保。 二是全面推行一站式即时结算。在实现县级医疗保障制度一站式即时结算的根底上，开通市级医院一站式即时结算业务，实现全市贫困人口医疗保障待遇一站式效劳、一窗口办理、一单制结算，切实减少贫困患者跑腿垫资负担。 三是进一步提高医疗救助水平。细化贫困人口救助方案，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。对个人自付医疗费用负担仍然较重的，加大救助力度，适当拓展救助范围。 （四）深化医保重点领域改革。 一是深化基层公立医疗机构医疗保险制度改革。降低基层公立医疗机构住院起付标准，由200元降至20230元;提高住院报销比例，由80%提高到90%。建立基层公立医疗机构
15、（日间）惠民病房制度，适应基层医疗机构诊疗特点。将每年居民医保基金新增局部的20%用于基层公立医疗机构，平衡其年度医疗费支出，促进基层公立医疗机构能力提升。 二是深入推进医保基金市级统筹。目前，我市已实现医保基金市级统筹，下一步按照省里要求，积极做好基金预决算，健全完善基金上解下拨机制和责任共担机制，充分发挥市、县两级积极性，为省级统筹打好根底。 三是积极落实药品招标采购和高值医用耗材改革。认真落实上级统一部署要求，加强药品集中采购和高值医用耗材采购管理。 四是深化医疗效劳价格改革。落实好公立医疗机构医疗效劳工程差异化价格政策，促进分级诊疗制度改革。结合取消耗材加成的时机，进一步调整医疗效劳价格。 五是深化医保支付方式改革。认真落实国家、省部署要求，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，健全结余留用、合理超支分担鼓励机制。积极争取省按疾病诊断相关分组付费试点工作，努力创造工作经验。 六是高标准推进医保信息化建设。积极争取成为全省医疗保障信息化建设试点，提高办事效率，打造我省医