1、职业暴露检查申请单 化验室检查申请单 姓名：性别：年龄： 穿刺液 科室： 其它： 床号： 住院号： 门诊号： 标本类型：血液尿主要临床病症及体征：临床诊断：申请检查工程（在申请工程前 分泌物 中打“） 常 规 项 目 酶联免疫 生化工程 阴道分泌物检查白带常规15细菌性阴道病快速检测（bv）20白带革兰染色涂片找淋球菌40宫颈管分泌物检查衣原体抗原测定（ct）50支原体培养及药敏实验（uu）150支原体培养50尿液检查尿液分析（小便常规）16尿妊娠实验（尿hcg）16黄体生成素检测lh（排卵试验）30淋球菌快速测定40血液检查全血细胞三分类计数（血常规）24其它检查精液常规检查60穿刺液常规检
2、查60大便常规检查5大便隐血试验（ob）5优生优育torch-igm检测igg220igm220（toxo、rub、cmv、hsv型/型igm抗体）不孕抗体检测180（金标法）（aaab、emab、aca、aoab）梅毒螺旋体抗体测定人类乳头瘤病毒hpv甲胎蛋白afp癌胚抗原cea其它_肝功十二项（alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g、alp、ggt、ldh）130肝功十项（alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g）90肝功四项（alt、tbil、dbil、ibil）40肾功（bun、crea）20血脂两项（tg、cho）
3、30血糖（glu）电解质（k、na、cl、ca）磷、铁、锌、镁（p、fe、zn、mg） 凝血试验 凝血酶原时间测定（pt）活化局部凝血活酶时间测定（aptt）血浆纤维蛋白原测定（fib）凝血酶时间测定（tt） 化学发光工程 甲状腺功能测定促甲状腺激素（tsh）甲状腺素（t4）三碘甲状腺原氨酸（t3）游离甲状腺素（ft4）游离三碘甲状腺原氨酸（ft3）甲状腺球蛋白（tg）生殖激素垂体泌乳素（prl）促卵泡激素（fsh）促黄体激素（lh）雌二醇（e2）孕酮（p）血清总睾丸酮（tt）人绒毛膜促性腺激素（hcg-）肿瘤标志物甲胎蛋白（afp）癌胚抗原（cea）肿瘤相关糖抗原ca125ca153ca199ca724torch优生优育（igmigg）风疹病毒抗体（rub）弓形虫抗体（toxo）巨细胞病毒抗体（cmv）单纯疱疹病毒 1、2型抗体（hsv-）唐氏筛查妊娠相关血浆蛋白a（papp-a）游离绒毛膜促性腺激素（free-hcg）游离雌三醇（ue3）甲胎蛋白（afp） 申请日期： 年 月 日 医师签名： 第3页 共3页
