1、心血管病心血管病 介入性诊治介入性诊治 解放军第解放军第452452医院心血管病中心医院心血管病中心 20072007-3 3-1818 心脏电复律心脏电复律 心脏电复律是用电能来治疗异位性心脏电复律是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心快速心律失常，使之转复为窦性心律的一种有效方法，最早用于消除律的一种有效方法，最早用于消除心室颤动，常有起死回生之效，故心室颤动，常有起死回生之效，故亦称心脏电除颤亦称心脏电除颤 适应证适应证 1 1非同步直流电复律非同步直流电复律 适用于心室适用于心室颤动和扑动颤动和扑动 2 2同步直流电复律同步直流电复律 适用于心房颤适用于心房颤动、阵发性室上
2、性心动过速及室性动、阵发性室上性心动过速及室性心动过速心动过速 室颤图室颤图 禁忌证禁忌证 心脏（尤其是左心房）明显增大心脏（尤其是左心房）明显增大 伴高度或完全性房室传导阻滞的心房伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动颤动 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 洋地黄中毒和低血钾（心室颤动除外）洋地黄中毒和低血钾（心室颤动除外）电复律的方法电复律的方法 1 1非同步电复律非同步电复律 仅用于心室颤动，无需术前仅用于心室颤动，无需术前准备准备 两电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的两电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第纱布分置于胸骨右缘第2 23 3肋间和心尖区，肋间和心尖区，按充电
3、钮充电到功率达按充电钮充电到功率达300J300J左右，将电极板左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电导线接在电复律器的输出端，按非同步放电钮放电，此时患者身躯和四肢抽动一下，通钮放电，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性；过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性；如不成功，隔如不成功，隔1 12min2min可再行电击可再行电击 复律图 2 2同步电复律同步电复律 用维持量洋地黄类药物的心房颤动患者，用维持量洋地黄类药物的心房颤动患者，停用洋地黄至少停用洋地黄至少1d1d。复律前。复律前1d1d给以奎尼丁给以奎尼丁0.2g0.2g，1 1次次/6h
4、/6h，术前复查心电图。手术当日，术前复查心电图。手术当日禁食，术前禁食，术前1 12h2h静脉缓慢注射地西泮静脉缓慢注射地西泮0.3mg0.3mg0.5mg/kg0.5mg/kg或氯胺酮或氯胺酮0.5mg0.5mg1mg/kg1mg/kg麻醉，达到患者睫毛反射开始消失麻醉，达到患者睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到同前，充电到150150200J200J（心房扑动者则（心房扑动者则100J100J左右），按同步放电钮放电左右），按同步放电钮放电 3 3术后护理术后护理 （1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息24h24h （2
5、 2）每半小时记录心电监测仪上的）每半小时记录心电监测仪上的心率、心律、并测血压。共重复上心率、心律、并测血压。共重复上述过程述过程6 6次。监护时间至少次。监护时间至少24h24h （3 3）按医嘱给予抗心律失常药物，）按医嘱给予抗心律失常药物，并观察反应并观察反应 （4 4）观察电击局部皮肤有无损伤，）观察电击局部皮肤有无损伤，并给予处理并给予处理 （5 5）注意是否有动脉栓塞、肺水肿）注意是否有动脉栓塞、肺水肿等并发症发生等并发症发生 （6 6）病人清醒后给予安慰与帮助。）病人清醒后给予安慰与帮助。（7 7）处理用物，擦净电极板，整理）处理用物，擦净电极板，整理电源线、地线等，并放回原处
6、备用电源线、地线等，并放回原处备用除颤器保持充电备用状态除颤器保持充电备用状态 经皮冠状动脉成形术及经皮冠状动脉成形术及冠状动脉内支架安置术冠状动脉内支架安置术 是血管再通，心肌血流重建术中创伤性最是血管再通，心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉成形术（脉成形术（PTCAPTCA，19771977年），其后还发年），其后还发展了冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成展了冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，形术等，19871987年又开发了冠状动脉内支年又开发了冠状动脉内支架置入术。这些技术统称为经皮冠状动脉架置入术。这些技术统称为经皮
7、冠状动脉介入治疗介入治疗(PCI)(PCI)。目前。目前PTCAPTCA和支架置人术和支架置人术已成为治疗本病的重要手段已成为治疗本病的重要手段 方法方法 PTCAPTCA，经股动脉途径或经桡动脉穿刺，放置动，经股动脉途径或经桡动脉穿刺，放置动脉鞘管，同时注射肝素脉鞘管，同时注射肝素1mg/kg1mg/kg，将指引导管送，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，通过造影检查确认狭窄至待扩张的冠状动脉口，通过造影检查确认狭窄的部位及程度，然后将导引钢丝送至病变的远端，的部位及程度，然后将导引钢丝送至病变的远端，再将适当大小的球囊沿导引钢丝送至待扩张的病再将适当大小的球囊沿导引钢丝送至待扩张的病变处变处
8、,造影确认位置无误后，根据病变的性质，造影确认位置无误后，根据病变的性质，迅速加压扩张，此后，通过造影了解扩张的效果，迅速加压扩张，此后，通过造影了解扩张的效果，不满意者可再次扩张直至满意或换用其他手段治不满意者可再次扩张直至满意或换用其他手段治疗疗 冠状动脉内支架安置术即在冠状动脉内支架安置术即在PTCAPTCA术后将金属支术后将金属支架置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁架置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁 图 插入球囊导管插入球囊导管 图 图 适应证与禁忌证适应证与禁忌证 1 1PTCAPTCA (1)(1)适应证适应证 1)1)冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在
9、7575以上以上 2)2)冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度限性、长度15mm15mm的无钙化病变的无钙化病变 3)3)有临床症状的有临床症状的PTCAPTCA术后再狭窄术后再狭窄 4)4)新近发生的单支冠状动脉完全阻塞新近发生的单支冠状动脉完全阻塞 5)5)冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变 (2)(2)禁忌证禁忌证 1)1)冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄 2)2)慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变 3)3)多支广泛性弥漫性病变多支广泛性弥漫性病变 4)4)冠状动
10、脉病变狭窄程度冠状动脉病变狭窄程度5050或仅有或仅有痉挛者痉挛者 5)5)无侧支循环保护的左主干病变无侧支循环保护的左主干病变 2 2冠状动脉内支架安置术冠状动脉内支架安置术 (1)(1)适应证适应证 1)1)冠状动脉支起始部或近端病变冠状动脉支起始部或近端病变 2)2)由由PTCAPTCA治疗引起的冠状动脉急性闭塞、治疗引起的冠状动脉急性闭塞、血管内膜撕裂和弹性回缩病变血管内膜撕裂和弹性回缩病变 3)3)血管直径血管直径3 30mm0mm (2)(2)禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证。但有出血倾向者，无绝对禁忌证。但有出血倾向者，血管直径血管直径2 20mm0mm，主要分支血管的分，主要分支血管
11、的分叉部、血管严重迂曲的病变不宜选用叉部、血管严重迂曲的病变不宜选用 护护 理理 1 1术前准备术前准备 (1)(1)指导病人完成必要的实验室检查指导病人完成必要的实验室检查(如出如出凝血时间、肝肾功能凝血时间、肝肾功能)、胸片、超声心动、胸片、超声心动图等图等 (2)(2)向病人及家属介绍心导管检查的方法向病人及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮服地西泮5ms5ms，保证充足的睡眠，保证充足的睡眠 (3)(3)皮肤准备皮肤准备 会阴部及两侧腹股沟备皮。
12、会阴部及两侧腹股沟备皮。(4)(4)器械和药品准备器械和药品准备 (5)(5)青霉素和碘过敏试验青霉素和碘过敏试验 (6)(6)穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观察。况并标记，以便与术中、术后对照观察。(7)(7)术前需训练创伤排尿及连续咳嗽动作；术前需训练创伤排尿及连续咳嗽动作；术前术前6h6h禁食、禁水；术前必须口服抗血小禁食、禁水；术前必须口服抗血小板聚集药物，如噻氯匹啶板聚集药物，如噻氯匹啶250mg250mg，2 2次次日，阿司匹林日，阿司匹林150mg150mg，1 1次日，停用抗次日，停用抗凝剂如低分子肝素；术前半
13、小时予苯巴比凝剂如低分子肝素；术前半小时予苯巴比妥妥0.1g0.1g，肌注，肌注 2 2术后护理术后护理 (I)(I)持续心电监护持续心电监护24h24h，严密观察有无心律，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症 (2)(2)即刻做即刻做1212导联心电图，与术前对比，导联心电图，与术前对比，有症状时再复查有症状时再复查 (3)(3)术后即可进易消化清淡饮食，但避免过术后即可进易消化清淡饮食，但避免过饱；鼓励病人多饮水，以加速造影排泄饱；鼓励病人多饮水，以加速造影排泄 (4)(4)常规使用抗生素常规使用抗生素3 35 5天，预防感染天，预防感染
14、 (5)(5)于术后于术后4h4h左右拔除动脉鞘管，若为复左右拔除动脉鞘管，若为复杂、严重病变或病人病情不稳定，则保留杂、严重病变或病人病情不稳定，则保留鞘管至次日晨，以便发生紧急情况时重新鞘管至次日晨，以便发生紧急情况时重新造影用。拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位造影用。拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位151520min20min以彻底止血，以弹力绷带加以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫压包扎，沙袋压迫6h6h，右下肢制动，右下肢制动24h24h (6)(6)抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理 1)1)肝素的使用肝素的使用 拔除鞘管后观察拔除鞘管后观察1h1h，若确，若确认无出血，开始使用肝素认无出
15、血，开始使用肝素121224h24h或术后或术后4 46h6h开始使用肝素至次日晨，再过开始使用肝素至次日晨，再过3h3h后后拔除鞘管。拔除鞘管。2)2)为保证肝素剂量准确，需用微量注射泵为保证肝素剂量准确，需用微量注射泵控制药量，精确配制药液，密切注意注射控制药量，精确配制药液，密切注意注射泵运转是否正常，及时排除故障。观察有泵运转是否正常，及时排除故障。观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙自血、鼻出无出血倾向，如伤口渗血、牙自血、鼻出血、血尿、血便、呕血等血、血尿、血便、呕血等 bey beybey bey (7)(7)加强生活护理，将呼叫器及常用物品放加强生活护理，将呼叫器及常用物品放在易取处，保证病人日常生活需要。在易取处，保证病人日常生活需要。(8)24h(8)24h后嘱病人逐渐增加活动量，起床。后嘱病人逐渐增加活动量，起床。下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，术后一下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤口再度出血。一周周内避免抬重物，防止伤口再度出血。一周后有可能恢复日常生活与轻体力工作。后有可能恢复日常生活与轻体力工作。(9)(9)术后负性效应的观察与护理术后负性效应的观察与护理 腰酸、腹胀腰酸、腹胀 ；穿刺局部损伤；穿刺局部损伤 ；栓塞；栓塞 ；尿潴；尿潴留留 ；低血压等；低血压等 谢谢！