1、哮喘的基础知识哮喘的基础知识 主要内容主要内容 哮喘的定义及发病机制 哮喘的诊断及分级 哮喘的治疗药物 哮喘的管理 主要内容主要内容 哮喘的定义及发病机制 哮喘的诊断及分级 哮喘的治疗药物 哮喘的管理 哮喘的定义 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质 释放组胺、白三烯和前列腺素 释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物、细胞因子、金属蛋白酶等 细胞因子(I
2、L-4,IL-5)哮喘病人 正常人 气管镜下的哮喘本质：气道炎症 急性加重阈值 时间 哮喘的变异性 症状阈值 疾病恶化 运动 病毒感染 空气污染 接触过敏原 运动 变异性是哮喘的一个重要特征变异性是哮喘的一个重要特征 仅供内部使用 哮喘发病机制 炎 症 危险因素(哮喘的发生)气道高反应性 危险因素(哮喘的发作)症状 气道阻塞 宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素 环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续 导致哮喘发生的危险因素 宿主因素宿主因素 遗传易感性遗传易感性 特应性特应性 气道高反应性气道高反应性 性别性别 种族种族/裔属裔属 环境因素 室内变应原 室外变应原
3、 职业致敏物 吸烟 空气污染 呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖 哮喘病理生理学哮喘病理生理学 支气管高反应性 平滑肌增生/体积增大 炎症介质释放增多 炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤 细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生 平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍 气道气道 炎症炎症 气道重塑气道重塑 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘哮喘发病的金字塔发病的金字塔 Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.严
4、重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度 30 25 20 15 10 5 0 严重 (n=6)中度 (n=14)轻度 (n=14)健康者(n=8)p0.01 p0.003#p20%,试验阳性。诊诊 断断 方方 法法 支气管激发试验支气管激发试验:吸入乙酰胆碱或组胺后,支气管收缩，FEV1减少20%,气道反应性增高，试验阳性。吸入最大浓度还未达以上指标，则试验阴性。极轻度 轻度 中度 重度 PD20FEV1（组胺）0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1:FEV1较基线下降20时累积吸入刺激物的剂量。症状症状 吸烟史吸烟
5、史 肺功能肺功能 支气管激发实验支气管激发实验 运动后运动后 喘息喘息 呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 经常出现夜间症状经常出现夜间症状 部分病人部分病人 吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用 激素后可逆好激素后可逆好 可逆性好可逆性好 阳性阳性 支气管收缩支气管收缩 咳嗽咳嗽+痰痰 呼吸困难呼吸困难(伴随运动伴随运动)喘息喘息 胸闷胸闷 很少夜间症状很少夜间症状 大多数病人大多数病人 吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用 激素后可逆性性差激素后可逆性性差 经常阴性经常阴性 无支气管收缩无支气管收缩 哮喘与哮喘与 COPD的鉴别诊断的鉴别诊断 Asthma
6、COPD Global Initiative for Asthma 治疗前的哮喘病情严重程度的分级（2005GINA）预计值的预计值的80%变异率变异率20%2次次/月月 2次次/月月 但但1次次/周周,但但30%1次次/周周 每日有症状每日有症状 影响活动和睡眠影响活动和睡眠 三级三级 中度持续中度持续 30%频繁频繁 每天有症状，频繁出现每天有症状，频繁出现 体力活动受限体力活动受限 四级四级 严重持续严重持续 PEF/FEV1 夜间症状夜间症状 白天症状白天症状 包括新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者 病例病例1 1 男性男性，4040岁岁，因反复咳嗽因反复咳
7、嗽、气喘气喘3 3年就诊年就诊。一直末予系一直末予系统治疗统治疗。近月症状较频繁近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒每周夜间憋醒2 2至至3 3次次，FEVFEV1 1 5555%。轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 重度持续重度持续 哮喘严重程度？哮喘严重程度？重度持续性哮喘重度持续性哮喘 治疗期间（已用药）治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准（哮喘病情严重程度分级诊断标准（2005GINA2005GINA）原设定的治疗级别原设定的治疗级别 间歇发作间歇发作 0 0 中度持续中度持续 2 2 重度持续重度持续 3 3 轻度持续轻度持续
8、1 1 间歇发作间歇发作 0 0 中度持续中度持续 2 2 重度持续重度持续 3 3 轻度持续轻度持续 1 1 重度持续重度持续 5 5 中度持续中度持续 2 2 轻度持续轻度持续 1 1 重度持续重度持续 3 3 重度持续重度持续 4 4 严重程度分级严重程度分级 间歇发作间歇发作0 0 轻度持续轻度持续1 1 中度持续中度持续2 2 中度持续中度持续 2 2 重度持续重度持续 3 3 重度持续重度持续 4 4 病人症状及目前病人症状及目前 治疗的肺功能治疗的肺功能 病 例 2 患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，
9、夜间症状每月1次，PEF变异率 25%。轻度持续的轻度持续的 治疗方案治疗方案 轻度持续轻度持续 间歇发作间歇发作 轻度持续轻度持续 中度持续性哮喘中度持续性哮喘 该患者目前的治疗级别？该患者目前的治疗级别？实际的哮喘分级？实际的哮喘分级？一级一级 间歇发作间歇发作 二级二级 轻度持续轻度持续 三级三级 中度持续中度持续 四级四级 重度持续重度持续 严重度分级严重度分级 每日的控制药物每日的控制药物 其它治疗选择其它治疗选择 低到中剂量吸入型糖皮质激素低到中剂量吸入型糖皮质激素（200-1000 g）+吸入型长效吸入型长效 2激动剂激动剂 中剂量吸入糖皮质激素（中剂量吸入糖皮质激素（500-1
10、000 g）加茶碱缓释片或加茶碱缓释片或 中剂量吸入糖皮质激素加口服长效中剂量吸入糖皮质激素加口服长效 2激激 动剂或动剂或 高剂量吸入型糖皮质激素高剂量吸入型糖皮质激素（1000 g)或或 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调 节剂节剂 低剂量吸入型糖皮质激素低剂量吸入型糖皮质激素（200-500 g）不需任何药物不需任何药物 茶碱缓释片或茶碱缓释片或 色酮类或色酮类或 白三烯调节剂白三烯调节剂.哮喘长期控制治疗方案哮喘长期控制治疗方案(成人及成人及5 5岁以上儿童岁以上儿童)中国哮喘管理和预防的指南袖珍本中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002)高剂量吸
11、入糖皮质激素（高剂量吸入糖皮质激素（1000 g)+吸入型长效吸入型长效 2激动剂，激动剂，如需要可加用以下一种或多种治疗：如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片茶碱缓释片 白三烯调节剂白三烯调节剂 口服长效口服长效 2激动剂激动剂 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗 2006GINA 根据临床控制状况对哮喘分类，根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制分为控制，部分控制，未控制 临床特征 控制控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制 白天症状 无（无（2 2次次/周周）每周2次 任何1周出现 部
12、分控制的表现3项 活动受限 无无 任何1次 夜间症状/憋醒 无无 任何1次 需要急救治疗/缓解药物治疗 无（无（2 2次次/周周）每周2次 肺功能（PEF或FEV1）正常正常 50010001000-2000布地奈德200400400800800-1600丙酸氟替卡松100250250500500-1000二丙酸倍氯米松100200200400400布地奈德100200200400400丙酸氟替卡松100200200500500成人成人儿童（12岁）儿童（12岁）吸入糖皮质激素的每日可比剂量表吸入糖皮质激素的每日可比剂量表 GINA 2005 控制药物控制药物 吸入性长效吸入性长效 2激动剂（
13、激动剂（LABA）不应作为单用 如与ICS联合使用时，则是很有效的药物。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为首选。使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保LABA总是和ICS联合使用。仅供内部使用 ICSLABA联合治疗联合治疗 与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在ICS基础上添加另一种控制药物治疗。吸入性LABA如与ICS联合使用很有效。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，吸入性LABA如与ICS联合治疗应作为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和ICS联合使用。仅供内部使用 控制药物 白三烯拮抗剂白三
14、烯拮抗剂 作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。作为添加使用，除了一项研究证实，在ICS治疗基础上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效2激动剂（LABA）以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。仅供内部使用 控制药物 主要内容主要内容 哮喘的定义及发病机制 哮喘的诊断及分级 哮喘的治疗药物 哮喘的管理 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘治疗的目标是达到并维持 临床控制（临床控制（6项）项）哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 20
15、06 GINA 治疗前 治疗后 Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004 哮喘未控制 40%哮喘完全控制 40%良好控制 20%控制改善 GOAL:达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制 仅供内部使用 哮喘的临床控制哮喘的临床控制 新版指南强调，根据 临床控制临床控制 状况状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步 2006 GINA 哮喘控制治疗哮喘控制治疗 控制水平控制水平 治疗建议治疗建议 控制控制 维持并寻求最低控制剂量维持并寻求最低控制剂量 部分控制部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘
16、控制考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制未控制 升级治疗直至达到哮喘控制升级治疗直至达到哮喘控制 急性加重急性加重 按急性加重治疗按急性加重治疗 升级升级 降级降级 仅供内部使用 哮喘控制治疗哮喘控制治疗 维持哮喘控制维持哮喘控制 治疗持续时间治疗持续时间 哮喘治疗达到控制后至少维持3个月。调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量 单用中高剂量ICS，在3个月期间剂量减少50 单用低剂量ICS，转为每日1次给药 联合使用ICS和LABA，先减少ICS剂量约50，并继续使用LABA，如维持控制，进一步减少ICS剂量直至低剂量，再停用LABA。联合使用ICS和非LABA的其它控制药物，先减少ICS剂量约50直至低剂量，此时再停用控制药物。最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有症状反复发生，则可以停用控制药物 仅给予速效仅给予速效 2受体激动剂受体激动剂(SABA)-2 0 12 25 周 导入导入 开放期开放期 双盲期双盲期 随访随访 20 8 4 16 24 基线基线/随机分组随机分组 良好控制良好控制 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡