1、1 国家基本药物国家基本药物 江苏省增补药物江苏省增补药物 外科临床应用指南外科临床应用指南 2014 内容内容 水电解质失衡 低血容量休克 胃肠外营养 消化道肿瘤 深静脉血栓形成治疗 外科常用止血药物 骨折 尿路结石 前列腺良性增生 水电解质酸碱平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 脱脱 水水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 临床表现临床表现 脱水程度：脱水程度：指因疾病所造成的液指因疾病所造成的液体损失量，临床上常体损失量，临
2、床上常根据神态、皮肤弹性根据神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。来估计脱水程度。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 临床表现临床表现 脱水性质脱水性质 病因病因 血清纳血清纳 病理生理及临床特点病理生理及临床特点 等渗脱水等渗脱水 多见急性胃多见急性胃肠液丢失肠液丢失 130150 mmol/L 细胞外液量减少，细胞内外渗细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平行透压相等脱水量与脱水体征平行 低渗脱水低渗脱水 多见慢性胃多见慢性胃肠液丢失肠液丢失 150 mmol/L 细胞内液减少明显，脱水征细胞内液减少明显
3、，脱水征 比其他两种为轻比其他两种为轻 脱脱 水水 时时 的的 补补 液液 原原 则则 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖 失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS 慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖 补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉
4、搏细速和血压下降等症状者，细胞外液的丧失量对已有脉搏细速和血压下降等症状者，细胞外液的丧失量达体重的达体重的5%，需从静脉快速滴注是含钠的等渗液，需从静脉快速滴注是含钠的等渗液3000ml（按体重（按体重60kg计算），以恢复其血容量。计算），以恢复其血容量。常用平衡盐溶液有碳酸氢钠与等渗盐水（常用平衡盐溶液有碳酸氢钠与等渗盐水（1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为溶液和等渗盐水之比为1:2）的混合液与乳酸钠与复方氯）的混合液与乳酸钠与复方氯化钠（化钠（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）的混合液，以及两种。的混合液，以及两种。在纠正缺水
5、后，排钾量会有所增加，血清在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K、浓度也因细、浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。发生。低渗性缺水低渗性缺水 低渗性缺水时血容量不足，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。需补充的钠量(mmol)=血钠的正常值(mmol/L)血钠测得值(mmol/L)X体重(kg)x 0.6（女性为0.5）重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐）都可应用。但晶体液
6、的用量一般要比胶体液用量大2-3倍。可静脉滴注高渗盐水（高渗盐水（5%氯化钠溶液）氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压;高渗盐水应严格格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。高渗性脱水的治疗 诊断要点诊断要点 病史 临床表现 实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高 血钠145mmol/L 处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失 5%GS、0.45%NS静推或饮水 应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量2000ml，第一天可补充第一天可补充1/22/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起
7、肺水肿 液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 常用混合液常用混合液 0.9%NaCl 1.25%NaHCO3 510%G.S 2:1(等张含钠液等张含钠液)2份份 1份份 3:2:1(1/2张含钠张含钠液液)2份份 1份份 3份份 4:3:2(2/3张含钠张含钠液液)4份份 2份份 3份份 1/3张含钠液张含钠液 2份份 1份份 6份份 胃肠外营养胃肠外营养 肠外营养是经静脉途径给予部分或全部营养。可以使用外周或中心静脉。肠外营养指南肠外营养指南 ASPENASPEN总指南总指南 不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。中心静脉营养适用于1周以上营养支持
8、的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质。外周静脉营养用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供的充分营养，并不适用中心静脉营养时。ESPENESPEN总指南总指南 营养风险评分NRS2002 3分 不适合肠内营养支持 肠外营养指证肠外营养指证 胃肠道无功能胃肠道无功能 胃肠道不能使用胃肠道不能使用 肠梗阻肠梗阻 腹膜炎腹膜炎 呕吐呕吐 严重腹泻严重腹泻 高流量肠瘘高流量肠瘘 短肠综合征短肠综合征 严重吸收不良严重吸收不良 肠道需休息肠道需休息 在终末期病人中使用有争论在终末期病人中使用有争论 ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:83S
9、A 肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症 经口或经管饲可以消耗与吸收足够营养经口或经管饲可以消耗与吸收足够营养 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 热量、蛋白质需求热量、蛋白质需求 热量需求热量需求 25-30 kcal/kg体重/天 蛋白质蛋白质 健康人健康人 0.8-1.0 g/kg体重体重/天天 应激状态应激状态 1.0-2.0 g/kg体重体重/天天 营养物营养物 蛋白蛋白 4 kcal/g 碳水化合物碳水化合物 经胃肠经胃肠 4 kcal/g 胃肠外胃肠外 3.4 kcal/g 脂肪脂肪 9 kcal/g 水分水分 维生素维生素 水溶、脂溶水溶、脂溶 矿物质矿物质 电解质电解质、微量元素微
10、量元素 肠外营养肠外营养 PN 葡萄糖 Dextrose 提供热量 4 kcal/g 至少需要100 g/day以防酮症 可以作为唯一能量 葡萄糖输注不要超过5 mg/kg/min 与溶液渗透压密切相关 Hill GL,et al.Br J Surg 1984;71:1 肠外营养肠外营养 PN 氨基酸氨基酸 Amino Acids 标准浓度在标准浓度在5%与与15%之间之间 氨基酸的能供氨基酸的能供(4 kcal/g)氮量氮量(g)=蛋白质蛋白质(g)/6.25 肠外营养肠外营养 PN 脂肪脂肪 Lipids 预防必需脂肪酸缺乏预防必需脂肪酸缺乏 非蛋白热卡来源，推荐剂量非蛋白热卡来源，推荐剂
11、量1 g/kg/day 浓度有浓度有10%,20%和和 30%包含长链脂肪酸与中长链脂肪酸包含长链脂肪酸与中长链脂肪酸10%和和20%可以混合或是单独输注可以混合或是单独输注 Trimbo SL,et al.Nutr Supp Serv 1986;6:18 住院病人蛋白质的需要住院病人蛋白质的需要 应激水平应激水平 热卡：氮比例热卡：氮比例 蛋白质蛋白质/总热卡比率总热卡比率 蛋白质蛋白质/kg 体重体重 无应激无应激 150:1 20%protein 100:1 严重应激严重应激 分解代谢情况热量分布分解代谢情况热量分布 25%45%30%15%60%25%蛋白 碳水化合物 脂肪 蛋白 碳水
12、化合物 脂肪 正常正常 分解代谢分解代谢 TPN可选方案 营养物成分营养物成分 液体量液体量 热卡与氮量热卡与氮量 氨基酸*5%amino acid 750ml 37.5g 6g N 脂肪乳(JS)20%lipid 250ml 50g 450Kcal 葡萄糖 碳水化合物 5%GNS 500ml CHO 25g NaCl 4.5g 100Kcal 10%GS 50%GS 维生素（水溶、脂溶）其他*合计合计 1000ml 250ml 2750ml CHO 100g CHO 125g 400Kcal 500Kcal 1450Kcal:6g N 低血容量性休克低血容量性休克 一.概述 低血容量性休克：
13、是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降。1.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准；导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性；1）出血性原因包括：胃肠道出血、创伤性手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血 2）非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水;皮肤失水如烧伤等。二二.诊断要点诊断要点 低血容量休克 液体复苏是主要的手液体复苏是主要的手 目的：目的：恢复血管内容量，恢复血管内容量，纠正代谢性酸中毒，纠正代谢性酸中毒，治疗病因治疗病因 脱
14、水程度常常低估：评估灌注，尿量，生命体征脱水程度常常低估：评估灌注，尿量，生命体征 等张晶体液是很好的选择等张晶体液是很好的选择 -20-50ml/kg 心功能正常心功能正常 可快速输入可快速输入 -生理盐水可以导致低氯酸中毒，生理盐水可以导致低氯酸中毒，使用平衡盐液、林使用平衡盐液、林格液。格液。三.药物治疗 1.治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病 2.补充血容量：1)补液 补液速度：先快后慢，先晶体液，0.9%生理盐水，复方林格液；后胶体液，如中分子右旋糖酐。可快速静脉滴注，20-40ml/min，第一日最大剂量可用至20ml/kg。羟乙基淀粉130/0.4：一般用量500-1500ml，
15、一日最大剂量小于33-50ml/kg，视病情而定。初始的10-20ml，应缓慢输入，并密切观察。晶体液晶体液 扩充血管内容量20 mg/kg/min)a-受体作用(血管收缩剂)多巴酚丁胺 多巴酚丁胺对多巴酚丁胺对1受体有较小的选择性，同时还可兴奋受体有较小的选择性，同时还可兴奋2受受体和体和受体。小剂量时以兴奋受体。小剂量时以兴奋1和和2受体为主，大剂量时受体为主，大剂量时则以兴奋则以兴奋受体作用明显。受体作用明显。对心脏和血管的作用如下：对心脏和血管的作用如下：1、正性肌力作用：通过兴奋心脏、正性肌力作用：通过兴奋心脏1受体使心肌收缩力受体使心肌收缩力增强，对心率的影响较增强心肌收缩力相对要
16、小。医学教增强，对心率的影响较增强心肌收缩力相对要小。医学教育育|网收集整理通过增加心脏的每搏输出量及心率，使心网收集整理通过增加心脏的每搏输出量及心率，使心输出量增加。输出量增加。2、对血管的作用：小剂量时对、对血管的作用：小剂量时对受体作用弱，虽对肾脏受体作用弱，虽对肾脏血管无扩张作用，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加血管无扩张作用，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加，肾脏灌注相应得到改善，尿量增加。大剂量时对，肾脏灌注相应得到改善，尿量增加。大剂量时对受体受体兴奋作用明显，周围血管收缩，总外周阻力增加，心肌耗兴奋作用明显，周围血管收缩，总外周阻力增加，心肌耗氧量增加。氧量增加。35 4.纠正酸中毒及电解质紊乱 低灌注造成代谢酸中毒，可以静滴5%NaHCO3，根据血气测定调节。5.病因治疗：迅速查明病因，制止继续出血或失液，内科保守治疗无效时应积极进行手术或介入止血治疗。6.休克晚期：可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。肾脏（利尿，保护）、肺功能与凝血功能改变必须注意。注意事项：1.与其他原因所致休克进行鉴别 2.治疗过程中，检测尿量有条件可进行血流动力学监测。36 一