1、急腹症的诊断与鉴别 海军总医院 急诊科 黄立嵩 概 述 腹痛，由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，但腹痛又是一种主观感觉。急腹症概念急腹症概念 急性腹痛(acute abdominalgia):起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称“急腹症”。广义的急腹症按学科分类（四类）：内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 急腹症分类急腹症分类 对腹痛机制的认识 腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉脏器受牵拉
2、 化学物质刺激（如炎症介质）化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。对腹痛机制的认识 内脏痛：内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。乱如恶心、呕吐、面色苍白
3、。躯体痛：躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：放射痛：也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深皮肤、深部部 组织组织)的感觉或痛觉过敏带（的感觉或痛觉过敏带（Heads zones），），定位较准确。定位较准确。腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛 体格检查特点为压痛或深压痛。内脏性腹痛的特点内脏性腹痛的特点：体格检查特点是肌紧张、反跳痛。躯体性腹痛的特点躯体性腹痛的特点：牵 涉 痛 临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二
4、指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。敏、痛觉过敏。常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器患病脏器 牵涉痛部位牵涉痛部位 胃、胰胃、胰 左上腹、肩胛间左上腹、肩胛间 肝、胆肝、胆 右肩部右肩部 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 肩顶部肩顶部 输尿管结石输尿管结石 会阴部、大腿内侧会阴部、大腿内侧 阑尾炎阑尾炎 上腹部或脐周上腹部或脐周 子宫与直肠疾病子宫与直肠疾病 腰骶部腰骶部 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部左臂、颈或下颌部 右下叶肺炎、胸膜炎右下叶肺炎、胸膜炎 同侧上腹部放射同侧上腹部放射
5、 急性腹痛病因 炎症炎症 脏器破裂或穿孔脏器破裂或穿孔 腹部病变腹部病变 梗阻或绞窄梗阻或绞窄 脏器损伤、出血脏器损伤、出血 脏器扭转脏器扭转 缺血性缺血性 腹外病变腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹 痛性病变 病 史 腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因起病方式和诱因 腹痛性质腹痛性质 腹痛程度腹痛程度 腹痛部位腹痛部位 腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮
6、食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感 病 史 腹痛的性质腹痛的性质：持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。病 史 腹痛的程度：腹痛的程度：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。实质性脏器发炎可在持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛
7、，是由于化学性刺激腹膜所至。痛，是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。病 史 腹痛的部位：腹痛的部位：起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况：所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况：1.1.转移性腹痛，如阑尾炎转移性腹痛，如阑尾炎 2.2.异位内脏引起的腹痛等。异位内脏引起的腹痛等。2.2.放射性痛。放射性痛。病 史 腹部的分区（九分法）腹部的分区（九分法）腹痛部位腹痛部位 腹
8、内病变腹内病变 腹外病变腹外病变 上上 腹腹 部部 右上右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎或肾盂炎 中上中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒酸中毒 左上左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等脾
9、梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛或肾盂炎、心绞痛 脐脐 周周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛各种药物或毒素引起的腹痛 下下 腹腹 部部 右下右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石右输尿管结石 下腹下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎宫外孕破裂、卵巢囊
10、肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等炎等 左下左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石左输尿管结石 伴随的消化道症状：伴随的消化道症状：(1)恶心、呕吐 (2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。病 史 其他伴随症状：其他伴随症状：绞痛伴有尿
11、频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发热，而后有腹痛，多见于内科疾患。热，而后有腹痛，多见于内科疾患。病 史 体格检查应根据病的特点进行针对性的检查，先作全身检查，体格检查应根据病的特点进行针对性的检查，先作全身检查，然
12、后重点检查腹部。然后重点检查腹部。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解应对病人的一般情况作全面了解 腹部检查：（1 1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。波等。（2 2）触诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开）触诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜有无腹膜刺激征，包块。刺激征，包块。体格检查 腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针肌紧张是为腹膜炎的客观指针 轻度：
13、炎症早期、出血轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎揉面感：结核性腹膜炎 注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克休克 病人腹膜刺激症状较轻病人腹膜刺激症状较轻 腹部包块腹部包块 胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻 柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻 腊肠样包块：肠套叠腊肠样包块：肠套叠 体格检查（3 3）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动性
14、浊音。性浊音。（4 4）听诊）听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎 （5 5）直肠指检）直肠指检 体格检查 三大常规三大常规 例行检查。例行检查。X线线 胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）B超超 急诊急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜内镜 消化道出血消化道出血 腹腔穿刺、后穹
15、隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变 辅助检查 诊断性腹腔穿刺术禁忌症：诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气严重肠胀气 妊娠妊娠 腹腔内有广泛粘连者腹腔内有广泛粘连者 躁动、不能合作或肝昏迷先兆躁动、不能合作或肝昏迷先兆 腹腔穿刺术穿刺部位：腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外脐和髂前上棘连线外1/31/3和中和中1/31/3的交点为穿刺点的交点为穿刺点 是否是急腹症 急腹症与内急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒
16、反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身阶段性主症，常先有全身中毒反应中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 是否是急腹症 急腹症与内科急性腹痛的鉴别 内、外科急性腹痛的区别 特点 内科性 外科性 症状先后 先出现发热、咳嗽、呕吐后出现腹痛 先腹痛后出现其他症状 腹痛部位 无固定部位 有固定部位 按压反应 喜按 拒按 体位改变 腹痛减轻 腹痛不减轻或加重 时间延长 腹痛减轻或无明显改变 腹痛渐加重 活动影响 无 诱发或加重 妇科急症多为急性下腹痛，妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因常见以下原因 内出血：内出血：宫外孕宫外孕 肿瘤蒂扭转