1、围手术期肠外营养支持围手术期肠外营养支持 如何围手术期营养支持如何围手术期营养支持？为什么需要进行营养支持？为什么需要进行营养支持？那些病人需要营养支持？那些病人需要营养支持？如何选择营养支持途径？如何选择营养支持途径？如何提供合适的营养底物？如何提供合适的营养底物？如何实施？如何实施？病人营养现状病人营养现状 国家国家 病人组病人组 发生率发生率(%)USA 普外科普外科 65 USA 普外科普外科 50 USA 普外科普外科 31 UK 矫形外科矫形外科 18 UK 普外科普外科 17 44 UK 炎性肠病炎性肠病 30 50 肿瘤病人营养不良概况 0 010102020303040405
2、05060607070大肠大肠妇科妇科胃胃胰腺胰腺食道食道淋巴瘤淋巴瘤肝脏肝脏百分率（百分率（%）肝脏肝脏 淋巴瘤淋巴瘤 食道食道 胰腺胰腺 胃胃 妇科妇科 大肠大肠 创伤创伤/应激时的营养需求与供给应激时的营养需求与供给 摘自Jonathan Asprer:Principles practice of parenteral nutrition:All In One Concept Cumulative Mortality:Protein-Energy Malnutrition Cederholm et al,Am J Med 1995.Mortality%Months after admis
3、sion P0.01 Malnutrition Associated with Increased Complications Numerous studies have demonstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients.Buzby et al,Am J Surgical 1980.Hickman et al,JPEN 1980.Klidjian et al,JPEN 1982.Length of Hospital
4、Stay Robinson et al,JPEN 1987.Nutritional Status Days Malnutrition increased length of stay and hospital costs 营养不良的危害营养不良的危害 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 组织器官功能组织器官功能 免疫功能下降免疫功能下降 感染、脱离呼吸机困难、肿瘤感染、脱离呼吸机困难、肿瘤 术后并发症术后并发症 吻合口瘘、切口裂开、切口疝等吻合口瘘、切口裂开、切口疝等 住院时间延长住院时间延长 营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS
5、 p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p=0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009 Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62 营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率 促进促进 病人病人 康复康复 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 维持维持 氮平衡氮平衡 保持保持 瘦肉
6、体瘦肉体 维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 调节免疫系统功能调节免疫系统功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机构修复组织器官机构 营养支持在外科的适应证营养支持在外科的适应证 外科病人外科病人 手术时有营养不良手术时有营养不良 纠正营养不良纠正营养不良 围手术期营养支持围手术期营养支持 重大复杂的手术重大复杂的手术 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 复杂创伤复杂创伤 食道、胃、十二指肠、食道、胃、十二指肠、胰腺等手术胰腺等手术 危重病危重病 器官功能支持器官功能支持 预防预防MODS 严重分解代谢严重分解代谢 胃肠道疾病胃肠道疾病 肠功能障碍肠功能
7、障碍 外科病人的营养支持 围手术期营养支持围手术期营养支持 短肠综合征 炎性肠道疾病 肠外瘘 重症胰腺炎 危重病人 器官移植 围手术期的代谢特点围手术期的代谢特点 疾病疾病-营养不良营养不良 手术手术-分解代谢分解代谢 手术后手术后-胃肠功能障碍胃肠功能障碍 并发症并发症-高代谢高代谢 如何选择营养支持途径如何选择营养支持途径?肠内？肠内？肠外？肠外？肠内肠内+肠外？肠外？途径选择原则途径选择原则 肠内肠内 肠外肠外-肠内肠内 周围周围 中心中心-周围周围 肠内肠内+肠外肠外 短期短期-肠外肠外 长期长期-肠内肠内 肠外营养能源的选择肠外营养能源的选择 葡萄糖葡萄糖 优点优点 最符合生理最符合
8、生理 N RBC必须（必须（100-150g/d）缺点缺点 需要胰岛素需要胰岛素 高血糖高血糖 脂肪肝综合症脂肪肝综合症 CO2过多过多 脂肪脂肪 优点优点 热量高热量高 必须脂肪酸必须脂肪酸 甘油三酯甘油三酯 对静脉无刺激对静脉无刺激 脂溶物质的载体脂溶物质的载体 无利尿作用无利尿作用 也不经大小便排出也不经大小便排出 长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）缺点缺点 须肉毒碱须肉毒碱 才能进入线粒体才能进入线粒体 创伤创伤 感染等降低肉毒碱水平感染等降低肉毒碱水平 抑制单核巨噬细胞抑制单核巨噬细胞 WBC活性活性 免疫免疫 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸
9、+CoA 脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 脂酰脂酰 转移酶转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II -氧化氧化 线粒体线粒体 脂肪酰脂肪酰 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）优点优点 无需肉毒碱无需肉毒碱 不会在血液和肝脏蓄积不会在血液和肝脏蓄积 缺点缺点 不含必须脂肪酸（亚油酸不含必须脂肪酸（亚油酸 亚麻酸）亚麻酸）ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 中链脂肪酸中链脂肪酸 +CoA 脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱 脂酰 转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II -氧化氧化 线粒体
10、线粒体 脂肪酰 肉毒碱 中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程 中长链脂肪酸中长链脂肪酸 力能力能MCTMCT 优点优点 汲取了长链和中链的优点汲取了长链和中链的优点 相互弥补了缺点相互弥补了缺点 缺点缺点 代谢时快时慢代谢时快时慢 MCT/LCT与与STG结构的比较结构的比较 MCT/LCT物理混合物物理混合物 MCT LCT 结构甘油三酯（结构甘油三酯（STG）甘油甘油 结构脂肪乳结构脂肪乳 力文力文 优点优点 中长链脂肪酸中长链脂肪酸1:1 化学随机结合化学随机结合 释放能量平稳释放能量平稳 输注反应减少输注反应减少 发热发热 心悸心悸 胸闷胸闷 腰背痛腰背痛 单瓶输注的弊病单瓶输注的
11、弊病 营养素利用率低营养素利用率低 易出现代谢并发症易出现代谢并发症 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差病人耐受性差 护理工作量大护理工作量大 单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担 单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 高氨血症高氨
12、血症 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎 单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖高血糖 葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛
13、素分泌迅速增加。停输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降 单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高 酮症酮症 出血倾向出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制 脂肪超载综合
14、征脂肪超载综合征 发热发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高 避免单瓶输注副作用的措施避免单瓶输注副作用的措施 改进输注方式改进输注方式 AIO方式方式 放慢输注速度放慢输注速度 减少输注量减少输注量 改善脏器功能改善脏器功能“全合一全合一”的概念的概念 卡文卡文 包括“各种营养物质”包括“各种营养物质”建立在双能源系统基础上建立在双能源系统基础上 科学地混合配制科学地混合配制 同一容器同一容器(玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人所有成份同时
15、输注病人“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势 更少的护理时间更少的护理时间 更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间减少病人的住院时间 Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993 糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症 污染污染，导管感染，导管感染 各种成份得到稀释各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成 Velickovic G,et al,Med Hyg,1995 提高提高“全合一全合一”稳定性的措施稳定性的措施 TNA现配现用，当天用完现配现用，当天用完 药物不能混入
16、，需通过药物不能混入，需通过Y型管输注型管输注 电解质不直接加入脂乳电解质不直接加入脂乳 总液体量大于总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度，葡萄糖终浓度23%钙和磷分别加入不同的溶液钙和磷分别加入不同的溶液 氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳肪乳“三腔袋三腔袋”特点特点 适合绝大多数病人（适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制特殊病人需单独配制 减少污染机会减少污染机会 使用方便使用方便 配方中如何能够包含最新成分配方中如何能够包含最新成分 剂型更适合低热卡要求剂型更适合低热卡要求 营养需要量的确定营养需要量的确定 热量热量 25-30kcal/kg d 蛋白质蛋白质 1-1.5g/kg d 热氮比热氮比125-150kcal:1 避免过度喂养避免过度喂养 应急状况下的能量供给应急状况下的能量供给 糖糖 脂肪氨基酸混合供给脂肪氨基酸混合供给 减少糖负荷减少糖负荷 增加蛋白供给增加蛋白供给 热氮比热氮比100kcal:1 过度喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖 控制血糖的优点控制血糖的优点 Van de Berghe,NE