1、体格检查规范及操作示范 李海潮 北京大学第一医院 体格检查的训练 本科阶段：见习：全身体检（系统体检）正态+病态 实习：系统体检+专科体检 住院医师：住院患者：系统体检+专科体检 门诊：重点查体 急诊：重点查体 专科医师：终生实践 现阶段住培体格检查训练存在的问题 体检基本功有待提高 检查手法的熟练程度 阳性体征检出率 （系统体检训练和专科体检内容的界定）有针对性的重点查体训练有待提高 结合临床组织体检内容欠规范 主动发现体征不够 过分依赖仪器设备 直面现状 住院医师前阶段的基本功提高 加强本科阶段的体检训练 新入职住院医师的集中培训和考核 强化住院医师培训阶段的体格检查训练 查房示范 Min
2、i-CEX 教学查房（团队式教学、SOAP）OSCE 本科阶段的体检训练 诊断学带教的集体备课制度 脱产、观摩、教案撰写、实操、研讨 验收 体检带教（见习）目的明确 手法规范 强化结果导向的实操训练 正态体检和病态体检的结合和拆分（病症分析）异常体征的病生理基础 目的明确 教学内容-胸部体检 体表标志 胸壁 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙 胸廓外形 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音 教学重点-胸部体检 体表标志 胸壁 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙 胸廓外形 肺脏和胸膜 视：呼吸运动
3、、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音 教学重点（物诊课）-胸部体检 体表标志 胸壁 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙 胸廓外形 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音 教学难点-胸部体检 体表标志：胸骨角（计数肋间隙）准确计数肋间隙 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤（手法）、胸膜摩擦感（部位）叩：对比叩诊（手法、叩诊音识别）、肺界叩诊（肋间隙计数）听：呼吸音、啰音（附加音）、语
4、颤、胸膜摩擦音 目的导向的训练 触觉语颤：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法）叩诊手法 叩诊音的识别：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法）呼吸音的特征：不同部位的呼吸音对比 体检顺序记忆和实操 体检报告撰写 正态体征-病态体征 部分体检项目的学习病态体征 视诊：多媒体教学 上腔静脉阻塞 胸廓形态异常 呼吸时相的变化 异常呼吸运动形式（矛盾呼吸、胸腹矛盾运动）呼吸困难与体位 叩诊：“移动性浊音”听诊：呼吸时相变化 附加音（啰音的特征-移动性啰音”、Velcro啰音）喘鸣（stridor）胸部体检学习的“困难”来自教科书 繁杂的细节Vs模糊的意义 肺界（上界、内界）肺底移动度 叩诊音的
5、特征（物理）、体位对叩诊音的影响 湿性啰音和干性啰音的分类 不同类型的语音共振 相同的目标Vs不同的方法 语颤（触诊、听诊）胸膜摩擦（触诊、听诊）强烈的诊断指向性 胸壁 静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征 胸廓畸形 肺脏和胸膜 视：异常呼吸运动 触：胸膜摩擦感 叩：实音、鼓音 听：呼吸音时相异常（呼气相延长或吸气相延长）、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音 简单举例 视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 触诊：右侧语颤减弱 叩诊：肺下界肩胛线第11肋间 听诊：呼吸音消失 简单举例 视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 触诊：语颤减弱 叩诊：鼓音、肺下界肩胛线第11肋间 听诊：呼吸音消失 简单举例
6、视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 触诊：右侧语颤减弱 叩诊：实音 听诊：呼吸音消失 简单举例 视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 触诊：右侧语颤减弱 叩诊：实音 听诊：呼吸音消失 病症分析 理解疾病与体征的桥梁 肺实变 肺不张 肺气肿 胸腔积液 气胸 不同方法对于病变性质判定的意义 气管位置 叩诊（含气量）语颤（传导）异常体征的病生理基础 胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？你的重点体检选择？胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？生命征：T P R BP 口唇有无发绀 颈静脉怒张 肺部体检 心脏体检 腹部体检 下肢水肿 肺栓塞的病生理 肺动脉高压 肺动脉瓣区：P2亢进、分裂，收缩期杂音 三尖瓣区抬举样搏动 三尖瓣区收
7、缩期杂音 右心衰竭-体循环淤血（颈静脉、肝脏、下肢）DVT 浅静脉曲张 皮温 下肢周径-不对称水肿 深静脉结节及触痛 循环状态评价：BP 从“诊断学”到“工具”从“被动的系统操作”主动的方法选择”从“表演”实战”感受不同方法的敏感性和特异性 理解不同体征对诊断和决策的影响权重异常体征的诊断指向性 心脏及血管 瓣膜区 视诊：心尖搏动 触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感 叩诊：心浊音界 听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音 血管：脉搏、周围血管征、杂音 心脏及血管-重点 瓣膜区 视诊：心尖搏动 触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感 叩诊：心浊音界 听诊：心率、心律、心音、额外心音、
8、杂音、摩擦音 血管：脉搏、周围血管征、杂音 心脏及血管-物诊课 瓣膜区 视诊：心尖搏动 触诊：心尖搏动、异常搏动（抬举样或其他部位）、震颤（造瘘）、摩擦感 叩诊：心浊音界（难点）听诊：心率、心律、心音；（额外心音、杂音、摩擦音）（多媒体）血管：脉搏、周围血管征、杂音 部分体检项目的学习病态体征 触诊：心尖搏动及异常搏动 叩诊：心浊音界 听诊：心率、心律 心音：A2-P2、P2分裂；附加音（奔马律）杂音：部位、时限 摩擦音 血管：脉搏（浅表动脉）、杂音 心脏体检学习的“困难”来自于实践 繁杂的细节Vs模糊的意义（受限于专业）心界叩诊（结果的准确性）心音和附加音的内容 心脏杂音的复杂特征（部位、时
9、相、强度、性质、传导）相同的目标Vs不同的方法 心尖搏动（视诊、触诊、听诊）心包胸膜摩擦（触诊、听诊）心脏及血管-临床诊断价值 心脏大小（形态）的判断 左心室、右心室扩大 高血压及肺动脉高压 心律失常（房颤、早搏、传导阻滞等）确诊或为ECG提供适应证 杂音（瓣膜疾病）及摩擦音（心包疾病）确诊或为UCG提供适应证 血管病变（血管狭窄）腹部 腹部分区 视诊：外形、皮肤、胃肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音 叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区 触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤（浅触诊、深触诊）腹部-重点 腹部分区 视诊：外形、皮肤（静脉、色素、条纹、手术瘢痕、水肿、疝
10、、出血）、胃肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音 叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区 触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤（浅触诊、深触诊）腹部-物诊课 腹部分区 视诊：体位、外形、皮肤、胃肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音（部位）叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区 触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤 重点：叩诊的方法、触诊的手法（浅触诊、深触诊、插入触诊、冲击触诊）、检查和呼吸、体位的配合 腹部体检学习的“困难”来自于实践 体检结果的准确性 脏器及包块触诊（腹壁厚度等的影响）移动性浊音（腹腔脏器的影响）压痛部位的确定 腹部-临床诊断价值
11、（1）腹部皮肤 静脉曲张（门脉、下腔静脉阻塞）色素沉着、条纹（紫纹）手术瘢痕 水肿（腰骶部）出血（重症胰腺炎、其他）压痛部位及叩痛的部位 腹部-临床诊断价值（2）肿大的脏器（肝、脾、膀胱）包块 协助病变性质的判定和功能影响 反跳痛、肌紧张 肠鸣音 腹部膨隆的鉴别：肥胖、腹水、胀气、脏器肿大 其他外科情况 一般检查 生命征 体重指数 营养状态 意识状态 面容 体位 步态（专科）皮肤、粘膜、淋巴结 颜色 湿度 弹性 皮疹 出血 水肿 结节 皮下气肿 瘢痕 毛发 浅表淋巴结 头颈部 眼：结膜、巩膜、瞳孔 耳 鼻及鼻窦 口（口唇、粘膜、牙、舌）、咽（扁桃体）颈部血管 甲状腺 气管位置 脊柱、四肢和关节 脊柱（疼痛、活动异常）四肢 指甲 杵状指 水肿 静脉曲张 畸形 关节（红肿、疼痛、功能异常）神经系统 运动 肌力、肌张力 感觉 反射 生理反射 病理反射 脑膜刺激征 住院医师阶段的训练 教师的作用 重视查体、手法规范必不可少的演示 查房时的体征分析 临床学习 病态体征的学习分享 查房时的体检技能抽检 Mini-CEX（重点查体）病历汇报时的提炼（SOAP的体检分析）阶段性考试 执业医师资格考试 理论中的体征部分 OSCE中的体格检查考核（手法和熟练程度）住院医师第一阶段考试 理论中的体征部分 OSCE中的体格检查考核（系统查体-重点查体）谢谢！