1、外伤性脾破裂的护理查房 主要内容 理论知识 汇报病例 术前护理诊断及措施 术后护理诊断及措施 健康教育 脾脏 脾脏深藏在左上腹腔 有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位首位。病因 开放性开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹 伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。临床表现 开放性脾破裂 1左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位 2开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等 3病情多较严重，往往
2、在短期内迅速发生休克，死亡率极高。临床表现 闭合性脾破裂 1 腹痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，以左上腹为甚。部分病人可有左肩部牵涉性疼痛。2 腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现 3内出血症状：（1）病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等 （2）少数伴有恶心、呕吐 （3）脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。（4）出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。辅助检查 1.腹部腹部X线检查：线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.B超：超：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对
3、被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。辅助检查 3.诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查 4.实验室检查：实验室检查：RBC,Hb呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影：选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。6.CT6.CT检查检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则 1对病情发展平稳、无腹腔内脏器合
4、并伤的病 人可暂不手术。2对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。病史汇报 xx,男,xx岁 主诉:外伤致腹部疼痛三小时 现病史:患者三小时前不慎摔倒致左腹部疼痛.当时无昏迷,无呼吸困难,无大小便失禁,即感腹部疼痛，呈持续性，无放射痛，可忍受，遂到我院查腹部示脾破裂
5、伴包膜下血肿可能，腹腔积液故拟诊“创伤性脾破裂”收入病房患者病程中，无头痛，无呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，体格检查 生命体征：T：36.5C,P:80次分，R:18次分，BP:138/70mmHg,专科情况：腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型蠕动波腹软，左上腹压痛（），未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys征阴性全腹叩诊呈鼓音，肝，肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约次分 辅助检查 腹部CT：脾破裂伴包膜下血肿可能，腹腔积液 实验室检查：血生化：总蛋白53.6(正常值65-85)，白蛋白29.1(40-50),总胆红素1.7(3-22),葡萄糖14.82(3.6-6.1),钠134.9(13
6、7-147)D-二聚体16.53偏高 病程 患者于06-08，因“外伤后致腹部疼痛三小时”于22:46急诊入院，疼痛评分2分，双下肢多处散在擦伤，协助其完善相关检查，随机血糖18.1mmol/L,遵医嘱予胰岛素u皮下注射 患者于06-09日00:15在全麻下行脾切除术，于02:30术毕回室，胃肠减压管一根，置入60cm,十二指肠营养管一根，腹腔引流管一根，外露17cm,引出血性液体20ml,切口引流管一根，保留导尿畅，引出黄色尿液随机血糖9.8mmol/L.疼痛：与外伤有关 讲解疼痛的原因、时间。根据病情选择舒适体位，半卧位。必要时遵医嘱使用镇痛药，及时评估用药效果。术前护理诊断及措施术前护理
7、诊断及措施 血容量不足：与外伤失液，失血有关 立即建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征（尤其是血压及心率），皮肤的温湿度及尿量。予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁食水。术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施 焦虑：与知识缺乏有关 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复 多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施 营养失调：低于机体需要量 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡 2.待患者肛门排气，肠
8、蠕动恢复后，根据病情给予糖尿病饮食，少食多餐 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲 遵医嘱定时复查血常规，血生化 术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 疼痛：与手术创伤有关 1.生命体征平稳后协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 2.做好心理护理，转移病人的注意力，指导其深呼吸，减轻疼痛 3.必要时遵医嘱使用止痛药并及时评估。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 清理呼吸道无效：与切口疼痛有关 1.鼓励病人学会深呼吸，有效咳嗽。2.据病情取舒适的体位，定时翻身拍背。3.遵医嘱给予化痰止咳类药物，溴己新。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 活动无耐力：与手术创伤有关 1.加强生
9、活护理 2.给予营养支持：禁食期间予静脉营养，氨基酸，葡萄糖静脉滴注；通气后指导进食高热量高蛋白饮食。3.据病情协助病人床上活动，做好肢体功能活动，踝泵运动。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 潜在并发症1 出血：出血：1严密观察生命体征，血压脉搏 2如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次分，应及时汇报医生处理 3保持腹腔引流管通畅，严密记录引流液的量，颜色和性质 4若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时汇报医生 术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 潜在并发症2 感染感染：1保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥 2妥善固定引流袋，保持引流通畅 3严密记录引流液的量，颜色和性质，定时更
10、换引流袋 4严格执行无菌操作，定时挤压，防堵塞 5观察患者术后体温体温，如术后三日，体温持续不降，白细胞升高，腹部部胀痛，应考虑有感染的可能，遵医嘱使用抗生素，做好基础护理，加强营养 术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 潜在并发症3 血栓：1手术后早期活动四肢关节，做踝部运动，2手术后六小时协助病人翻身，每小时一次 3遵医嘱定期复查血常规，了解血小板的情况血小板50010*9遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成 4观察有无腹痛，发热，下肢肿痛，如有则提示深静脉血栓形成 术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 健康教育 饮食：患者糖尿病饮食，少量多餐禁忌辛辣及有刺激性的食物，应食营养丰富易消化的食物 活动指导：患者应三个月内不做剧烈运动，卧床休息，特别不要做腰部的前屈后伸活动 定期复诊检查