1、外科补液注意的一些问题 惠州市中心人民医院肛肠外科 杨家君 如何实施肠外营养支持 补什么？怎么补？何时开始？术前、术后一样吗？补什么？六大营养素六大营养素 水水 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖等葡萄糖等 氨基酸氨基酸 脂肪脂肪 维生素维生素 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 矿物质矿物质 电解质电解质 微量元素微量元素 超微量元素超微量元素 液体：水 24小时补液量 生理需要量（成人30ml/kg）+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）+已丧失量*1/2 术后补液量的注意问题 术后72小时内 负平衡状态 补液量适当增大，维持血容量，维持血压；过多补液，增加组织水肿，适当使用升压药；适当使用胶体，提高渗
2、透压，减轻水肿 术后72小时后 正平衡状态 适当减少补液 葡萄糖的用量及注意问题 提供总热卡50%-60%；应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%；肿瘤、COPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的30%。至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。糖糖/胰岛素的比例胰岛素的比例 短时间适度高血糖（短时间适度高血糖（8.9-11.1mmol/L）可有效避免低血糖并发症，利大于弊；如可有效避免低血糖并发症，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合范围较
3、为合适。以减少高血糖所致的各类并发症，改适。以减少高血糖所致的各类并发症，改善预后。善预后。非糖尿病患者：按非糖尿病患者：按1u胰岛素胰岛素:5g葡萄糖。葡萄糖。蛋白质 正常成人基础需要量正常成人基础需要量为为 0.8-1.0g(0.15g氮氮)/kg d。外科病人较为安全的摄入量应为。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kg d。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为为60-80g蛋白质。蛋白质。谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰胺是肠道粘膜重要的能源物质谷氨酰胺是
4、肠道粘膜重要的能源物质，是重要是重要的肠道免疫调节物质的肠道免疫调节物质 提倡静脉补充提倡静脉补充，则可保护粘膜及淋巴组织则可保护粘膜及淋巴组织，维维持肠道内分泌型持肠道内分泌型IgA水平水平，防止或减少细菌移防止或减少细菌移位位 脂肪 能量和必需脂肪酸来源能量和必需脂肪酸来源 一般情况下，占总热量一般情况下，占总热量20%20%35%35%（1 1克克/千克千克/天），亚油酸天），亚油酸2 2-7 7克克/天天 在一些特殊疾病治疗中，在一些特殊疾病治疗中，45%45%以上的热卡由脂肪提供可能有益于以上的热卡由脂肪提供可能有益于 -控制血糖（糖尿病）控制血糖（糖尿病）-减少减少COCO2 2
5、产生（产生（COPDCOPD）静脉输注的最大推荐量为：静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.0 1.5g/kg/d1.5g/kg/d 肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪=1:1 脂溶性维生素脂溶性维生素 维生素维生素A A 维生素维生素E E 维生素维生素D D 维生素维生素K K 水溶性维生素水溶性维生素 叶酸叶酸 硫胺素硫胺素 泛酸泛酸 维生素维生素B B6 6 生物素生物素 维生素维生素B B1212 烟酸烟酸 维生素维生素C C 核黄素核黄素 维生素维生素 维生素A 伤口愈合及组织修复 维生素C 胶原合成，伤口愈合 B族维生素 代谢，碳水化合物的利用 维生素B6 蛋白质合成的必要成分 叶
6、酸，铁，维生素B12 红细胞生成及更新的必要成分 维生素E 抗氧化 热量需求 25-30kcal/kg/d 碳水化合物碳水化合物 4 kcal/g 脂肪脂肪 9 kcal/g 蛋白质（不供能）蛋白质（不供能）4 kcal/g 生理情况下生理情况下 创伤应激条件下创伤应激条件下 脂肪脂肪 25%25%蛋白质蛋白质 15%15%碳水化合物碳水化合物 60%60%脂肪脂肪 30%30%蛋白质蛋白质 25%25%碳水化合物碳水化合物 45%45%应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。当存在营养不良时，术前营养支持宜适当高热卡营养
7、支持，一般不超过14天；术后宜适当低热卡营养支持。低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点 减轻机体代谢负担，减少代谢并发症 减少蛋白质分解 早期进行（术后24 48h内开始）应用时间不应超过5 10天 低热卡营养支持的方法低热卡营养支持的方法 碳水化合物 200g/d 减少或避免糖异生 过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担 氨基酸 1.21.5g/kg.d 术后何时开始用营养支持 术后第一天 手术24小时内不宜进行 OxygenOxygen consumptionconsumption Time(d)Time(d)Trauma(surgery)Trauma(surgery)Eb
8、bEbb FlowFlow RecoveryRecovery Necrobiosis and deathNecrobiosis and death 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 Cuthbertson DP,PostCuthbertson DP,Post-shock metabolic response.Lancet 1942shock metabolic response.Lancet 1942 创伤反应创伤反应 退潮期 以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为特征，持续时间大约特征，持续时间大约1212-24h24h。此期的核心工作是维持生命体征稳
9、定，是复苏，而不是营养支持。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。涨潮期涨潮期 特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢 合成代谢。合成代谢。持续时间大约持续时间大约3 3-5d5d。此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢性改变。起机体一系列代谢性改变。临床上表现为临床上表现为“六高一低六高一低”，即体温，即体温、心率、心率、呼吸、呼吸、代
10、、代谢谢、血糖、血糖、白细胞、白细胞、体重、体重。开始营养支持开始营养支持 途径途径 肠外肠外+肠内肠内 PPN+PENPPN+PEN 配方配方 四高一低：四高一低：高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高维生素、低糖高维生素、低糖 恢复期恢复期 特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢 分解代谢。持续分解代谢。持续时间大约时间大约1 1周。高代谢反应消退的标志：六低六高周。高代谢反应消退的标志：六低六高 尿量尿量 白蛋白白蛋白 肛门排气（而非排便）肛门排气（而非排便）讲话讲话 胃液胃液 食欲恢复（而非性欲）食欲恢复（而非性欲）
11、体温体温 心率心率 呼吸呼吸 WBCWBC CRPCRP 疼痛疼痛 营养支持配方营养支持配方 高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，检测检测RQ1.0RQ1.0-8.08.0，防止体重增加过快），防止体重增加过快）营养支持途径营养支持途径 肠内为主，不足部分由肠外补充。肠内为主，不足部分由肠外补充。老年患者的补液 液体基础需要量25-30ml/kg.d 能量：15-25kal/kg.d 葡萄糖：2-4g/kg.d 糖尿病患者围术期的补液问题 高糖血症的处理：1.增加外源性胰岛素：4-6g:1U，根据血糖调整，适当增加。2.提倡微量泵持续定量注入。预防高糖高渗非酮性昏迷措施 1.TPN前确定患者是否有糖尿病或胰腺疾病 2.控制血糖11.1mmol/L 3.葡萄糖用量逐渐增加，0.2g/kg.h始，小于0.5g/kg.h 4.使用脂肪乳 5.及时补充胰岛素 慢性肾功能不全患者的补液