1、南昌市第二医院南昌市第二医院 普外科教研室普外科教研室 外外 科科 换换 药药 一、目的 概念概念 换药又称更换敷料，是对经过初期治疗的伤口换药又称更换敷料，是对经过初期治疗的伤口（包括手术伤口）做进一步处理的总称。（包括手术伤口）做进一步处理的总称。换药的目的 1.观察伤口观察伤口 2.去除坏死组织去除坏死组织 3.清洁创面清洁创面 4.引流通畅引流通畅 5.促进组织生长促进组织生长 5 1 2 3 4 适应证适应证 1 手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口，一般在术后79天拆线。2 感染伤口，分泌物较多，应每天
2、换药1次。3 新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。适应证适应证 4 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5 烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6 橡皮管引流伤口，术后23天换药，引流37天更换或拔除。换药的基本技术 基本基本技术技术 1 2 3 4 5 6 1.树立无菌观念树立无菌观念 3.换药物品的传换药物品的传递方法递方法 2.解除敷解除敷 料的方法料的方法 4.创面及周围皮创面及周围皮肤的消毒方法肤的消毒方法 6.污物敷料的处理污物敷料的处理 5.包扎固包扎固定方法定方法 无菌无菌
3、原则原则 换药前的准备 1.环境准备 2.病人准备 3.换药者准备 4.物品准备 最好在换药室进行，若最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前半小病人的隐私，换药前半小时不要扫地。时不要扫地。心理、姿势、疼心理、姿势、疼痛问题等痛问题等 充分了解伤口情况，衣充分了解伤口情况，衣帽整齐，洗手，戴口罩。帽整齐，洗手，戴口罩。无菌治疗碗两个，弯盘无菌治疗碗两个，弯盘1 1个；个；镊子镊子2 2把；剪刀把；剪刀l l把；消毒棉球、把；消毒棉球、根据伤口实际情况，酌情准备引根
4、据伤口实际情况，酌情准备引流条、酒精纱条、绷带等物品。流条、酒精纱条、绷带等物品。医生的准备 穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根据情况决定穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根据情况决定是否戴手套）是否戴手套）充分了解伤口 创面的部位创面的部位 大小大小 深浅深浅，渗液，渗液/出血出血/脓液？需脓液？需要辅料数量、种类要辅料数量、种类，有无引流物（管）？是，有无引流物（管）？是否需要冲洗？拆线否需要冲洗？拆线/缝合？缝合？选用消毒药品选用消毒药品，是否需要特殊器械？填塞物？病人精神状态、是否需要特殊器械？填塞物？病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？全身状况、换药过程中可能发生的情况？换药
5、器械的准备 无菌治疗碗2个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。消毒药品的准备 常用的皮肤消毒剂，常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌的酒精用于灭菌消毒；消毒；50%的酒精用的酒精用于防褥疮；于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。高热病人的物理降温。表皮完整的伤口表皮完整的伤口 经典的消毒方法是经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。碘消毒。酒精酒精 消毒药品的准备 碘酒碘酒 碘酒碘酒=碘酊碘酊 需用乙醇脱碘。需用乙醇脱碘。碘酒不能用于皮肤已碘酒不能用于皮肤已破损处及眼、
6、口腔、破损处及眼、口腔、会阴和其他粘膜等处会阴和其他粘膜等处的消毒。的消毒。逐步被碘伏所替代。逐步被碘伏所替代。对于没有皮肤破损的对于没有皮肤破损的感染效果较好。感染效果较好。消毒药品的准备 碘伏碘伏 络合碘。络合碘。对粘膜刺激性小，不对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘。需用乙醇脱碘。应用于粘膜、皮肤、应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等。小儿的换药等。消毒效果低于碘酒。消毒效果低于碘酒。出血多的伤口，效果出血多的伤口，效果不好，创面过大也不不好，创面过大也不宜应用。宜应用。消毒药品的准备 安尔碘安尔碘 碘伏碘伏安尔碘安尔碘 成分包括有效碘、醋成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精酸氯己啶和酒精 常用于口腔炎
7、症消毒常用于口腔炎症消毒杀菌，伤口与疖肿消杀菌，伤口与疖肿消毒，肌肉注射前皮肤毒，肌肉注射前皮肤消毒，还适用于伤口消毒，还适用于伤口换药及瓶盖、体温表换药及瓶盖、体温表消毒。消毒。消毒药品的准备 盐水盐水 创口的洗涤湿敷和冲创口的洗涤湿敷和冲洗。洗。一般用在血供丰富，一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感创面分泌物较多，感染广泛的创口或者不染广泛的创口或者不平整的创口平整的创口。冲洗去除杂质和感染冲洗去除杂质和感染物。物。消毒药品的准备 高渗盐水高渗盐水 用于：创面水肿较重用于：创面水肿较重时。时。目的：创口局部肿胀目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局未愈，而能够达到局部脱水作用。部脱水作用。消
8、毒药品的准备 双氧水双氧水 过氧化氢溶液，是无过氧化氢溶液，是无色、无臭的液体。色、无臭的液体。清洗创伤、溃疡、脓清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。去除粘附的敷料。与组织酶相遇分解出与组织酶相遇分解出游离氧，通过氧化细游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发菌体内活性基团而发挥杀菌作用。控制厌挥杀菌作用。控制厌氧菌生长氧菌生长 消毒药品的准备 红汞红汞 皮肤黏膜的消毒皮肤黏膜的消毒 皮肤檫伤皮肤檫伤 涂上后十几分钟干燥涂上后十几分钟干燥不用包扎。不用包扎。消毒药品的准备 松节油松节油 用于：对污染性油性用于：对污染性油性伤口，陈旧的胶布粘伤口，陈旧的胶布粘贴痕迹
9、，用松节油洗贴痕迹，用松节油洗去油渍去油渍 攸琐(eusol)攸琐（漂白粉、硼酸）溶液攸琐（漂白粉、硼酸）溶液 具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。消毒药品的准备 凡士林纱布凡士林纱布 用于：用于：对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液
10、渗出、丢失。消毒药品的准备 甲硝唑甲硝唑 呋喃西林呋喃西林 胰岛素胰岛素 庆大霉素庆大霉素 氧化锌氧化锌 高锰酸钾高锰酸钾 硫酸镁硫酸镁 无菌原则 1.严格掌握无菌原则。严格掌握无菌原则。2.先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。3.传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。术。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。无菌原则的不接触原则 换药操作中无菌原则的基本要求 “不接触”原则 如何保持操作中器械的无菌如何保持操作中器械的无菌 始
11、终保持垂直向下的姿势始终保持垂直向下的姿势 错误错误 正确正确 清洁区、相对清洁区、污染区 无菌无菌 相对清洁相对清洁 污染污染 无无菌菌 相对相对 清洁清洁 安置病人、整理用物 覆盖创面、包扎固定 处理创面 消毒伤口周围正常皮肤 观察伤口 揭开敷料、暴露创面 换药的步骤 操作要点 手取外层、镊子取内层，与伤口粘住手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方向与伤口纵向一致。出血。揭取方向与伤口纵向一致。周围皮肤情况，伤口肉芽组织周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤
12、口，脓腔伤口等性质，缝合伤口，脓腔伤口等 常规消毒，清洁伤口由内向外常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒，消毒，污染伤口由外向内消毒，一般应达伤口周围一般应达伤口周围5 cm。根据伤口、创面情况作相应根据伤口、创面情况作相应处理。处理。一般覆盖面积超出伤口四周一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。轴方向垂直。2层 4层 8层 污物敷料/器械的处理 洗手 最后，注意洗手最后，注意洗手-保护自己保护自己 引流物拔出/引流管拔管 引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如：引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如：橡皮
13、片、条，烟卷引流，橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，负压引流等。型管引流，负压引流等。1.橡皮片、管引流，一般在术后橡皮片、管引流，一般在术后2448 小时拔除，香小时拔除，香烟引流通常烟引流通常72小时拔除。小时拔除。2.特殊引流如特殊引流如T型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、肠造瘘等，一般术后肠造瘘等，一般术后2-3周左右拔管，拔管前做夹管试周左右拔管，拔管前做夹管试验验23天。天。3.通过腹腔的引流管，需要周围形成粘连后拔除，一通过腹腔的引流管，需要周围形成粘连后拔除，一般般89天天.4.负压引流，对于手术后局部死腔大，有出血或感染负压引流，对于手术后局部死
14、腔大，有出血或感染倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的多少倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的多少而定。多在术后而定。多在术后24小时拔除，也可视引流物情况推迟小时拔除，也可视引流物情况推迟35天。拔管前注意解除负压。天。拔管前注意解除负压。5.换药时要注意引流物是否通畅，慢慢向外拔出。换药时要注意引流物是否通畅，慢慢向外拔出。引流管口的换药 注意观察引流管口渗液注意观察引流管口渗液 情况，是否脱出情况，是否脱出/脱落。脱落。管口外辅料的放置管口外辅料的放置 引流管口的固定 注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不适，引起疼痛
15、等不适，不可影响患者的活动，不可不可影响患者的活动，不可扭曲导致引流管不通畅，扭曲导致引流管不通畅，（1）血供丰富的无菌伤口，用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。（2）有引流者，外层纱布湿透者随时更换辅料；（3）针眼有小脓包者，应提前拆除此针缝线；（4）局部感染化脓者，用针头穿刺，若抽到脓液，应立即将伤口敞开引流，按脓腔伤口处理。（5）针线反应者，可用酒精湿敷或红外线照射；缝合伤口的换药简单判定 感染/肉芽组织创面换药注意事项 类型 特点 处理方法 健康肉芽健康肉芽组织创面组织创面 色泽鲜红、表面呈均匀的细色泽鲜红、表面呈均匀的细颗粒状、硬实、分泌物不多、颗粒状、硬实、分泌物不多、触之易
16、出血，创面一周有新触之易出血，创面一周有新生上皮。生上皮。用棉球拭净分泌物后，外敷等用棉球拭净分泌物后，外敷等渗盐水或凡士林纱布即可。多渗盐水或凡士林纱布即可。多能自行愈合，如创面过大应予能自行愈合，如创面过大应予植皮植皮 水肿肉芽水肿肉芽组织创面组织创面 肉芽组织表面光滑晶亮，呈肉芽组织表面光滑晶亮，呈淡红或苍白色，触之不易出淡红或苍白色，触之不易出血。血。用用5%5%-10%10%高渗盐水湿敷，注意高渗盐水湿敷，注意病人全身情况，纠正低蛋白血病人全身情况，纠正低蛋白血症。症。肉芽组织肉芽组织生长过度生长过度 高出创面高出创面 用剪刀剪平，以棉球压迫止血。用剪刀剪平，以棉球压迫止血。萎缩肉芽萎缩肉芽组织创面组织创面 色泽暗淡、表面光滑无明显色泽暗淡、表面光滑无明显颗粒、分泌物少、创面长期颗粒、分泌物少、创面长期无明显变化，伤口愈合缓慢无明显变化，伤口愈合缓慢 局部可用鱼肝油软膏等外敷，局部可用鱼肝油软膏等外敷，同时加强全身营养，改善局部同时加强全身营养，改善局部血液循环。血液循环。较小的裂开/感染后期伤口 蝶形胶布的应用 伤口两创缘距离较远或创口拆线后如发现愈合不良、伤口两创缘距离较