1、医案记录模版 第四批院级老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 （一）（跟师独立） 患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2022.7.11就诊日期：2023-11-1初诊、复诊发病节气：立冬前 主诉。剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。 现病史。患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。 既往史。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输
2、血史。按方案预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史。否认食物、药物等过敏史。 体格检查：望、闻、切 神色形态。神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味。语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发。毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象。舌质红稍暗，苔薄白。 脉象。脉细弦。 头面五官颈项。头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。 胸腹。胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。 腰背四
3、肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。 体格检查：t36.7p20230次/分r22次/分bp12023/70mmhgg40kg患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测
4、听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：20230次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，
5、病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。 辅助检查：x线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。 中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎 治法： 1.入院积极完善相关检查； 2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗； 3.治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛； 4.抗炎止痛、对症等治疗； 5.指导患者进行康复训练。 处方：活血通络汤加减 当归5.0赤芍7.0桃仁4.0苏木5.0川牛膝5.0川芎5.0透骨草6.0乳香5.0没药5.0泽兰5.0生地5.0复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程
6、，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛根本消失，“4字试验（+-），旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂稳固疗效，两疗程后诸症均消失，“4字试验（-），旋转屈髋试验（-），双下肢等长。 心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通那么痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀 。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之
7、功。 签名： 2023年11月20日 指导老师评语（要有针对性和指导性）： 签名： 年月日 第四批院级老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 （二）（跟师独立） 患者姓名：杨多爱性别：女出生日期：1969.8.16就诊日期：2023-2023-25初诊、复诊发病节气：霜降后 主诉。双膝关节交替疼痛4月。 现病史。患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。 既往史：既往体健，
8、否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按方案预防接种，无不良嗜好。月经史：14（3-5）/（28-30）2023.2023.2023，经色量质均正常。适龄结婚，育有1子1女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史。否认食物、药物等过敏史。 体格检查：望、闻、切 神色形态。神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味。语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发。毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象。舌质红，苔薄白。 脉象。脉弦。 头面五官颈项。头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄
9、，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。 胸腹。胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲。双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。 前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。体格检查：t36.5p80次/分r19次/分bp12023/70mmhg患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑
10、无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，
11、移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。 辅助检查：x线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。 中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀 西医诊断：双侧髌骨软化症 治法： 1.入院积极完善相关检查； 2.患肢制动，局部外敷药、推拿； 3.治法：活血化瘀补肾通络解痉止痛； 4.抗炎止痛、对症等治疗； 5.指导患者进行康复训练。 处方：李老师治疗髌骨软化症经验方 水蛭5.0土鳖虫6.0紫河车5.0骨碎补15.0
12、白及15.0丹参2023.0血竭5.0没药2023.0茯苓15.0牛膝15.0水煎服早晚分服日一剂 复诊。经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，病症明显减轻；治疗4周后痊愈，复查x线片，双侧髌骨骨小梁增加。 心得体会。髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。 签名： 2023年11月28日 指导老师评语（要有针对性和指导性）： 签名： 年月日 第8页 共8页