1、第三章第三章 外科病人的体液失调调外科病人的体液失调调 哈尔滨医科大学附属二院普外科哈尔滨医科大学附属二院普外科 吴德全吴德全 第一节第一节 概述概述 体液容量 渗透压 电解质含量 体液的含量分布和组成体液的含量分布和组成 1，主要成分：，主要成分：水、电解质水、电解质 2，含，含 量：男性量：男性女性女性 儿童儿童成年成年老年老年 瘦人瘦人肥胖人肥胖人 体液总量：男，体液总量：男，60%；女，女，50-55%；新生儿，新生儿，80%男性 女性 新生儿 体液分布：细胞内外体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：，细胞内液（男：40%，女：，女：35%）2，细胞外液（，细胞外液（20%）血浆血浆5
2、%，组织间液组织间液15%（功能性细胞外液（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液无功能性细胞外液1-2%）电解质电解质 细胞外液：主要阳离子：细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白蛋白质质 细胞内液：主要阳离子：细胞内液：主要阳离子：K+,Mg+主要阴离子：主要阴离子：HPO4-，蛋白质，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L 体液平衡的调节体液平衡的调节 主要脏器：肾主要脏器：肾 主要机制：神经主要机制：神经-内分泌系统内分泌系统 1，下丘脑，下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 恢复和维持
3、体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素，肾素-醛固酮醛固酮 恢复和维持血容量恢复和维持血容量 调节过程调节过程 机体缺水机体缺水-渗透压增加渗透压增加：口渴口渴-饮水饮水 抗利尿激素增加抗利尿激素增加-少尿少尿 缺水缺水-血容量减少：血容量减少：肾灌注压降低肾灌注压降低-肾小球滤过滤降低肾小球滤过滤降低-肾素肾素-醛固酮醛固酮:保钠水保钠水 交感神经兴奋交感神经兴奋 排氢钾排氢钾 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 正常范围：正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1
4、 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分即调节血液中的呼吸成分-PaCO2 -H2CO3 肾：调节固定酸和过多的碱肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理调节机理 1,H+-Na+交换交换 2,HCO3-重吸收重吸收 3,分泌分泌NH3 与与H+结合成结合成NH4+排出排出 4,尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡 在外科中的作用在外科中的作用 外科临床工作中经常遇到外科临床工作中经常遇到 影响外壳的治疗效果影响外壳的治疗效果 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体液代谢的失调的种类体液代谢的失调的种类 1，容量失调：体液量等渗减少或
5、增加（缺，容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）水或水过多）2，浓度失调：细胞外液水分增加或减少，浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变变,不影响渗透压（低不影响渗透压（低.高钾，酸高钾，酸.碱中毒碱中毒)一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 水过多水过多（一）（一）等渗性缺水等渗性缺水 等渗性缺水：又称急性或混合性缺水等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因：病因：1，消化液急性丧
6、失（呕吐、肠瘘等），消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）染或大面积烧伤等）体液改变特点：水和钠成比例丧失体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠血清钠正常正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液渗透压正常。早期主要为细胞外液减少减少,血容量降低血容量降低,晚期细胞内液也减少。晚期细胞内液也减少。调节过程：肾素调节过程：肾素-醛固酮醛固酮-钠水重吸收钠水重吸收 等渗性缺水的临床表现：等渗性缺水的临床表现：一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，肤干燥松
7、弛，舌干燥，眼球下限等，但但口不渴。口不渴。缺水缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩 等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 1，去除病因，去除病因 2，补充血容量：，补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1、
8、86%乳酸钠：氯化钠溶液乳酸钠：氯化钠溶液1：2;1、25%碳酸钠：氯化钠溶液碳酸钠：氯化钠溶液1：2）补多少？补丧失量补多少？补丧失量3000ml左右，快速。左右，快速。另外加补当日需要量另外加补当日需要量2000ml和氯化纳和氯化纳4.5g（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水又称慢性或继发性缺水 主要病因：主要病因：1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2，大创面慢性渗液，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂），肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4，等渗性缺水治疗时补充水分过多，等渗性缺水治疗时补充水
9、分过多 体液变化的特点：体液变化的特点：1，水和钠同时缺失，水和钠同时缺失 2，缺水少于缺钠，缺水少于缺钠 3，血清钠低于正常范围，血清钠低于正常范围 4，细胞外液呈低渗状态，细胞外液呈低渗状态 低渗性缺钠是机体的调节过程：低渗性缺钠是机体的调节过程：抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少-尿量增加尿量增加 组织间液入血组织间液入血-血容量增加血容量增加 血容量减少血容量减少-肾素肾素-醛固酮醛固酮-吸收钠吸收钠,氯氯,水水 -尿量少，尿氯化钠降低。尿量少，尿氯化钠降低。血容量减少血容量减少-垂体抗利尿素增加垂体抗利尿素增加-尿少。尿少。血容量明显下降血容量明显下降-休克休克 临床表现：临床表现
10、：随缺钠多少而异随缺钠多少而异 轻度缺钠轻度缺钠:Na+135mmol/L,缺缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。中度缺钠中度缺钠:Na+130mmol/L,缺缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。容量表现，尿中几乎无钠，氯。重度缺钠：重度缺钠：Na+6%体重，精神过度兴奋（狂体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷躁，谵妄，幻觉等）昏迷 高渗性缺水的诊断高渗性缺水的诊断 病史：病史：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：1，尿钠升高，尿钠
11、升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清钠升高，血清钠升高 150 mmol/L 高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗 去除病因去除病因 补液补液 1，补液种类：低渗液（，补液种类：低渗液（0、45%氯化钠）氯化钠）2，补液量：，补液量：*：根据体重百分比，每丧失：根据体重百分比，每丧失 1%补补400-500ml *：按血清钠浓度计算：按血清钠浓度计算 补水量补水量ml=血清钠测得值血清钠测得值血清钠正常值血清钠正常值 体重体重4 （分两天补给）（分两天补给）注意：适当补钠及补钾注意：适当补钠及补钾 水中毒水中毒 水中毒水中毒 又称水过多或稀释性低血钠又称水过多
12、或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现：临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。二、钾的异常二、钾的异常 血钾浓度：血钾浓度：3.5-5.5mmol/L 低钾血症：低钾血症：血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症：高钾血症：血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L(一）低钾血症一）低钾血症 低钾血症的常见原因：低钾血症的常见
13、原因：1，长期进食不足，长期进食不足 2，应用利尿剂，应用利尿剂 3，补液未补钾静脉营养未补钾，补液未补钾静脉营养未补钾 4，呕吐，肠瘘等丢钾，呕吐，肠瘘等丢钾 5，钾向细胞内转移，钾向细胞内转移 低钾血症的临床表现低钾血症的临床表现 1，肌无力，肌无力-软瘫等软瘫等 2，消化道症状，消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹口苦、恶心呕吐、肠麻痹 3，心脏传导及节律异常，心电，心脏传导及节律异常，心电T波低平双波低平双向倒置，向倒置，S-T降低，降低，QT延长，延长，U波出现波出现 4，碱中毒，碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性中毒，但尿呈酸性 诊断：病史，
14、症状，化验，心电诊断：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：判断补钾量：3mmol/L补补200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L补补100-200 mmol/L 可提高血钾可提高血钾1 mmol/L （1克克KCl=13、4 mmol）补钾注意事项：速度不能过快补钾注意事项：速度不能过快20 mmol/h 浓度浓度不宜超过不宜超过40 mmol/L，量不能过多，量不能过多40ml/h）（二）高钾血症（二）高钾血症 高钾血症的常见原因高钾血症的常见原因 1，入量多（口服、静点等），入量多（口服、静点等）2，肾排差（肾衰、保钾利尿等）
15、，肾排差（肾衰、保钾利尿等）3，细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等），细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等）临床表现：临床表现：一般无特异症状，也可四肢一般无特异症状，也可四肢无力，神志淡漠，微循环障碍等。无力，神志淡漠，微循环障碍等。主要表现：心率缓慢，心律不齐主要表现：心率缓慢，心律不齐-停搏停搏 心电：心电：T波高尖波高尖,QT，PR延长，延长，QRS变宽变宽 诊断：高钾病因而症状不符诊断：高钾病因而症状不符,化验化验,心电心电 治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾：降低血钾：1，使钾进入细胞内，使钾进入细胞内（5%NaHCO360-100ml,iv,1
16、00-200ml,ivgtt。25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt.10%CaCl2100ml,11.2 乳酸钠乳酸钠50ml,25%400ml,insulin 30u ivgtt 2，阳离子交换树脂，阳离子交换树脂 15g,po,q6h.3，透析：口服，透析：口服,血液血液 4,抗心律失常：用钙剂抗心律失常：用钙剂 三、镁的异常三、镁的异常 镁过多：镁过多：1.10mmol/L 镁缺乏：镁缺乏：0.70mmol/L 原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 症状：不特异，但可记忆力下降，精神过症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度兴奋等度兴奋等 诊治：注意病史，注意补镁诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁长期补镁 0.25-1.00mmol/L,1-3wk 四、钙异常四、钙异常 低钙血症低钙血症 血钙血钙3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨转移癌等病因：甲旁亢及骨转移癌等 表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、四肢痛等，过高时有生命危险。四肢痛等，过高时有生命危险。治疗：手术，