1、汪汪 毅毅 鼻科相关鼻科相关 头面部痛头面部痛 2 2023/1/4 耳鼻喉科医生的困境耳鼻喉科医生的困境 病因多样 病史相似 查体结果非特异 正确分类重要！3 2023/1/4 痛觉感受神经分布痛觉感受神经分布 颅外 肌肉、皮肤 鼻腔鼻窦黏膜、软骨膜 关节滑膜、关节囊 眶内容、颅面部骨膜 颅内 大动脉（颈内、椎基底、脑膜中、眼、Willis环、静脉窦）颅神经V、VII、IX、X 前三对颈神经 脑组织、脑室、硬脑膜、颅骨不感受疼痛 4 2023/1/4 痛觉传导痛觉传导 痛觉传入神经脑干核团处汇聚（多重突触连接）同侧或对侧丘脑大脑皮层 限制大脑分辨疼痛来源，将疼痛来源牵涉至有过疼痛经历的组织
2、颞下颌关节、咀嚼肌耳部、面颊及颞部 扁桃体窝、声门上喉中耳 上颌窦上颌牙 蝶窦头顶部、枕部 心绞痛下颌部 5 2023/1/4 国际头痛学会对头面部疼痛的分类国际头痛学会对头面部疼痛的分类 第一部分：原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型 3.丛集性和其他三叉自主神经性 4.其他原发性 第二部分：继发性头痛 5.头部和/或颈部外伤 6.颅脑及颈部血管疾病 7.非血管性颅内疾病 8.某种药物或药物戒断 9.感染 10.内环境失调 11.颅骨、颈部、眼、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构的疾病 12.精神疾病导致的头痛 第三部分：头部神经痛、中枢性与继发性面部疼痛以及其他头痛 13.头部神经痛与中枢
3、源性面部疼痛 14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面部疼痛 6 2023/1/4 鼻科就诊头面部痛患者鼻科就诊头面部痛患者 疼痛区域为鼻窦区 神经内科就诊或治疗后头痛无缓解，伴/不伴影像学上鼻窦病变 伴有鼻部症状：鼻塞、流涕等 7 2023/1/4 对患者的评估对患者的评估 病史 时间特点：病程、频率、持续时间 部位：单/双、局限/弥散 性质：强度、特征：搏动性（血管性）针刺样（神经性）压迫样（腔隙相关）酸痛或烧灼样（肌肉、黏膜性）前驱症状、先兆、诱发因素、伴随症状 运动障碍、感觉障碍 既往史及齿病史、药物应用史、头痛的家族史 8 2023/1/4 对患者的评估对患者的评估 不应先假定为良
4、性头痛，而评估是否存在严重颅内病变 特点：突然发作、极剧烈、逐渐增强、醒来、咳嗽、拉伸运动时头痛加重 异常体征：颈项强直、颞动脉触痛或增粗、单侧鼻漏、颅骨叩击痛，视野缺失、复视、轻偏瘫与面神经麻痹 全身性主诉：发热、突然呕吐、精神状态低落、晕厥或癫痫发作 颅内占位、外伤、血管性病变、脑脊液漏、侵袭性真菌性鼻窦炎 9 2023/1/4 对患者的评估对患者的评估 血压、体温 精神状态、颅神经功能 耳鼻喉专科检查 视力检查：瞳孔、眼球运动、视野及眼底 皮肤：疱疹性病变 颞动脉触诊 不对称颅骨叩击痛（硬膜下病变）CT、MRI、MRA 10 2023/1/4 鼻源性头痛鼻源性头痛 鼻腔鼻窦疾病可以引起头
5、痛，但作用可能被夸大 紧张性头痛（30-78%）偏头痛（12%）鼻源性头痛（5%）鼻窦疾病：急慢性鼻窦炎、占位、侵袭性霉菌病 鼻腔解剖结构异常导致黏膜接触 11 2023/1/4 鼻窦炎性头痛鼻窦炎性头痛 IHS鼻窦炎性头痛诊断标准 额部痛伴面部、耳部或齿部的一个或多个区域疼痛；临床表现、鼻内镜、CT或MRI、实验室检查证实存在急/慢性鼻窦炎 头面部疼痛与鼻窦炎的发生或急性加重同时出现 急/慢性鼻窦炎缓解或有效治疗后，7天内头面部疼痛缓解 慢性鼻窦炎头痛特点 中度的钝性压迫性痛，额窦病变疼痛较剧 单侧、双侧鼻窦区或眶周 晨起、俯身及做Valsalva动作时疼痛加剧 伴随症状：流脓涕、鼻塞、嗅觉
6、改变、哮喘加重、咳嗽、全身不适及头晕等。12 2023/1/4 鼻窦炎性头痛鼻窦炎性头痛 部位与程度与疼痛的部位与程度没有很好的相关性 受累鼻窦区域常存在压痛或叩击痛 上颌牙痛上颌窦 枕部、顶部、眶后深部痛蝶窦 额部额窦 任何鼻窦额部、眶后及颞部的牵涉痛 鼻窦CT 可短期使用镇痛药缓解症状直至鼻窦炎好转 13 2023/1/4 其他鼻窦病变引起头痛其他鼻窦病变引起头痛 大多数鼻腔鼻窦新生物并不会引起疼痛，但占位若压迫三叉神经根部或其较大分支可引起剧烈头痛 巨大的上颌窦潴留囊肿：单侧的钝性面部痛 侵袭性真菌性鼻窦炎 疼痛剧烈 可伴有颅神经、眼部症状 影像学：鼻黏膜、骨膜增厚，骨质破坏，侵犯鼻窦外
7、组织（颅内、眶内、面部软组织）14 2023/1/4 鼻黏膜接触性头痛鼻黏膜接触性头痛 鼻中隔偏曲棘突、泡状中鼻甲、反向中鼻甲、筛泡或鼻丘气房发育过大、钩突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大 CT、鼻内镜 接触点利多卡因表面浸润麻醉可使头痛减轻或消失 探针刺激头痛加重 手术纠正解剖异常 15 2023/1/4 头部神经痛头部神经痛 定义：影响头颈部感觉神经，导致受累神经分布区域严重的刺痛或搏动性疼痛的疾病。有感觉纤维的颅神经或第1、2、3对颈背根神经。持续疼痛或阵发性疼痛（抽搐样）。神经遭受创伤或慢性炎症。多出现于创伤或炎症后2至6月，有时病史不典型 16 2023/1/4 头部神经痛头部神经痛
8、 三叉神经：上颌支及下颌支分布区 蝶腭神经：上颌骨区 感觉过敏，轻触即感疼痛 寒冷或情绪低落加重 针刺样锐痛。需行MRI检查排除中枢性病变。腰穿排除MS及传染性疾病。治疗 卡马西平、加巴喷丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸钠及氯苯甘醚等 任何药物都至少要使用2周，可联合用药 三环类抗抑郁药及NSAIDs 17 2023/1/4 非典型头痛非典型头痛 可持续数年，压力加重 可伴发慢性疲劳、抑郁、人格障碍、肠易激惹综合征等 解释、安慰，三环类抗抑郁药 建议心理科会诊 精神检查对治疗也有益处 18 2023/1/4 小结小结 头面部痛种类繁多，明确诊断困难 详细询问病史，仔细体检，首先考虑是否存在严重的甚至威胁生命的疾病 详细的专科检查，判断是否与耳鼻喉科疾病相关 必要时行影像学检查 积极与神内科与心理科（精神科）医生合作 向患者及家属解释、安慰患者 汪汪 毅毅 谢谢！谢谢！