1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 中南大学湘雅二医院外科中南大学湘雅二医院外科 钟德玝钟德玝 高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)(Hyperkalemia)病病因因 细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。排钾受阻：急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。补钾过多及大量输入库血。高钾血症临床表现高钾血症临床表现 神经肌肉应激性。心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。ECG:“T”波高尖。高钾血症的高钾血症的ECGECG 高钾血症诊断高钾血症诊断 病因 血钾5.5mmol/L ECG 辅助诊断 高钾血症治疗原则高钾血症治疗原则 立
2、即停止摄入钾立即停止摄入钾 积极防治心律失常积极防治心律失常 迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度 及时处理原发病和恢复肾及时处理原发病和恢复肾功能功能 高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(1)(1)促K进入细胞内 补硷补硷：立即静推5%NaHCO360100ml，再静滴100200ml。作用：高渗可提高血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可对抗K之心肌毒性作用。输输25%GS10025%GS100300ml300ml胰岛素胰岛素，使K进入细胞内。高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(2)(2)利尿利尿 肾功能不全，利尿合剂，肾功能不全，利尿合剂，效果不明效果不明 透析透析 高钾血症心律失常处理
3、高钾血症心律失常处理 补钙补钙：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K的心肌毒性作用。低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)(Hypocalcemia)血钙血钙2mmol2mmol/L/L 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 处理：补钙处理：补钙 低镁血症低镁血症(Hypomagnesemia)(Hypomagnesemia)血镁0.7mmol/L 神经肌肉兴奋性 诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。补镁，缓补 酸硷平衡失调酸硷平衡失调(Distrubances of acid(Distrubances of acid-base balance)base balan
4、ce)正常血清pH7.357.45 酸硷平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能 依赖于：血液缓冲系统，HCO3H2CO3；肺的呼吸；肾排酸：Na+H+;HCO3重吸收；泌氨；尿酸化 酸硷平衡调节机制(1)血液中HCO3 H2CO320/1，达动态平衡。肺呼出CO排出挥发酸调节 H2CO3 肾排出固定酸调节HCO3 尽管二者绝对浓度变化，保持20/1代偿;一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。酸硷平衡调节机制(2)pH HCO3 aCO2 为三大要素三大要素 HCOHCO3 3代谢性因素代谢性因素，HCO3或代谢性酸（硷）中毒 aCOaCO2 2呼吸性因素呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸
5、（硷）中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic(Metabolic acidosis)acidosis)体内HCO3（正常值2227mmol/L）AGAG（阴离子间隙）血Na+ClHCO3 （1015mmol/L）丢失HCO3 AG正常 有机酸产生过多AG 代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因 丢硷过多丢硷过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻 产酸过多产酸过多：严重感染、休克、糖尿病、腹膜炎 排酸受阻排酸受阻：急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒病理生理 HCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢 呼吸深快 CO H2CO3 HCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾保Na+排H
6、+，重吸收HCO3 HCO3。二者作用使HCO3 H2CO3达20/1 代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现 呼吸深快，呼气有酮味。面颊潮红，心率快，BP，N反射 昏迷。常伴缺水。易发生心、肾功能不全。代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断 病史 呼吸深快酸中毒独有表现 动脉血气分析、pH正常或、HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE 静脉血CO2CP 代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗(1)(1)病因治疗病因治疗 轻度轻度(161618mmol18mmol/L)/L)，处理病因，补等，处理病因，补等渗渗 盐水盐水可纠正。可纠正。中度以上中度以上(16mmol7.65)，补0.10.2mmol H
7、Cl 临床处理基本原则临床处理基本原则(1)(1)病史，体查初步诊断：了解原发病；有无症状及体征。即刻实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖；电解质浓度；动脉血气分析；必要时作血、尿渗透压测定。临床处理的基本原则临床处理的基本原则(2)(2)确定水盐代谢和酸硷失衡的确定水盐代谢和酸硷失衡的类型及程度。类型及程度。制订治疗方案，首先处理：制订治疗方案，首先处理：积极恢复病人的血容量。积极恢复病人的血容量。纠正缺氧。纠正缺氧。纠正酸硷失衡。纠正酸硷失衡。重度高钾血症的治疗。重度高钾血症的治疗。失衡的预防失衡的预防(1)(1)日生理量：水 20002500ml GS 100150g NaCl 45
8、g Kcl 34g 可补510%GS 15002000ml，5%G.N.S 500ml，10%KCl 30ml。失衡的预防失衡的预防(2)(2)发热者，升高1，增加35ml/Kg，达40，补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000ml 气管切开者 1000ml日 失衡的预防失衡的预防(3)(3)术前：大手术术前开始输液。急症手术术前部分纠正。术中：加补蒸发、体温等丧失量。术后：头12天,原则上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充。失衡治疗原则和程序失衡治疗原则和程序 解除病因解除病因 补充血容量补充血容量 抗休克抗休
9、克 纠正酸硷失衡纠正酸硷失衡 补充电解质补充电解质 补充水及热量补充水及热量 补液顺序补液顺序 先浓后淡 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 补液的具体方法补液的具体方法 日需量 生理量，全补。继续丢失量 在治疗过程中可测知量。全补 既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。全日补液量由上述三部分相加而得。病例作业 男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分，BP 12/8Kpa，神清，心音低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失。实验室检查：Hb 160g/L，尿深黄，酸性，比重1.021，HCO3 11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+132mmol/L，Cl 90mmol/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃液1000ml。问：有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。试订第一天补液方案。