1、支气管哮喘中西医诊治现状支气管哮喘中西医诊治现状 天津中医药大学第一附属医院 呼吸科 刘贵颖 一一 哮喘的定义和流行病学特点哮喘的定义和流行病学特点 哮喘哮喘的定义的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩，粘液栓及炎症反应的加重引起）。，粘液栓及炎症反应的加重引起）。哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。的炎症
2、却是慢性持续的。流行病学特点流行病学特点 哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。哮喘病的危害哮喘病的危害 反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬 引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君 哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病 支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗
3、，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动 如如 美国跳水名将洛加尼斯美国跳水名将洛加尼斯 二二 支气管哮喘的发病机制支气管哮喘的发病机制 遗传因素 环境因素 平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大 基底膜增厚基底膜增厚 粘液腺粘液腺 增生肥厚增生肥厚 上皮脱落上皮脱落 粘液栓粘液栓 血管扩张血管扩张 粘膜水肿粘膜粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞下嗜酸性细胞中性粒细胞浸中性粒细胞浸润润 哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变 症状症状 肺功能受损肺功能受损 气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞 气道炎症气道炎症 （粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危
4、险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 Barnes PJ 慢慢 性性 炎炎 症症 结结 构构 改改 变变 急性炎症 发作 激素疗效反应激素疗效反应 时间时间 短效b2激动剂 全身激素 吸入型激素 吸入激素长效b2激动剂 哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 Acute on chronic inflammationAcute on chronic inflammation 三三 哮喘病的诊断和分级哮喘病的诊断和分级 有助于哮喘诊断的线索有助于哮喘诊断的线索 患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污
5、染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？特应症病史或家族史特应症病史或家族史 1 其他过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，2 家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。诱发哮喘的因素诱发哮喘的因素 有毛皮的动物 化学性烟雾 气温的变化 室内尘螨 药物（阿司匹林，受体阻滞剂）运动 花粉 呼吸道（病毒）感染 吸烟 强烈的情绪变化 经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断 肺功能肺功能 测定测定 可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性
6、，有助于确立哮喘的诊断。肺功能检测：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。（但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。）峰值呼气峰流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善20）,或PEF日夜变异率20（每天测量2次，变异率大于10），可考虑诊断哮喘。典型哮喘的诊断典型哮喘的诊断 1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻 夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性 3、症状
7、和体征呈可逆性 不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（气道反应性）4、试验治疗 诊诊 断断 根据症状根据症状(如发作性的气急，喘息，咳嗽，如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷胸闷)，可作出哮喘的临床诊断，可作出哮喘的临床诊断 肺功能测试（肺活量测定和肺功能测试（肺活量测定和PEFPEF）可评估气）
8、可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断实哮喘的诊断 测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险因素因素 对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试气道反应性有助于确立哮喘诊断气道反应性有助于确立哮喘诊断 哮喘的分级哮喘的分级 1998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级 2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法 哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准 预计值的预计值的80%PEF正常正常 变异率变异率20%2次次/
9、月月 无症状无症状 2次次/月月 1次次/周周 但但30%1次次/周周 每日有症状每日有症状 每日应用每日应用SABA 发作时影响活动发作时影响活动 三级三级 中度持续中度持续 预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁 症状持续症状持续 活动受限活动受限 四级四级 严重持续严重持续 PEF/FEV1 夜间症状夜间症状 白天症状白天症状 临床哮喘严重度分级的临床哮喘严重度分级的注意事项注意事项 白天症状白天症状,夜间症状夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗一年内如
10、有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效询问病人使用短效b b2激动剂的次数可帮助正确分级激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要 06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级 原先的哮喘分级方法主要用于临床研究 哮喘控制测试哮喘控制测试 （The Asthma Control Test，ACT)哮喘管理的一种新工具 结果判定结果判定 25分分 已达到完全控制已达到完全控制 20-24分分 已达到良好控制已达到良好控制 20分分 未达到治疗目标，要改善治未达到治疗目标，要改善治 疗方案疗方案 四四 哮喘病
11、的治疗哮喘病的治疗 哮喘控制的现状？哮喘控制的现状？尽管采用尽管采用 ICS ICS 或或ICS/LABAICS/LABA治疗治疗,依照依照ACQACQ评分评分,仅仅30%30%的哮喘患者得到良好控制的哮喘患者得到良好控制 ACQ-6评分评分 良好控制良好控制:0.0-0.74 未良好控制未良好控制:0.75-1.5 没有控制没有控制:1.5+50%没有控制没有控制 30%良好控制良好控制 20%未良好控制未良好控制 Base:All Respondents(n=2,406)尽管采用尽管采用ICS ICS 或或ICS/LABA ICS/LABA 治疗治疗,74%74%（近（近3/43/4）哮喘
12、患者仍每日需使用缓解药物治疗哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗 短效b受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数)患者(%)喷数 0 10 20 30 40 50 9+5-8 3-4 1-2 无 哮喘控制不佳的原因哮喘控制不佳的原因 抗炎控制是否充分？抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加病情恶化时，气道炎症的严重程度增加 目前通常在病情加重时，用目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗作为缓解治疗 SABA 对于潜在的气道炎症没有作用对于潜在的气道炎症没有作用 哮喘的干预太晚？哮喘的干预太晚？通常病人会在出现症状时才用药干预通常病人会在出现症状时才用药干预 治疗哮喘的药物分为2类
13、:控制哮喘药物-需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制 缓解哮喘药物-按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状 控制哮喘药物控制哮喘药物 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)(ICS)全身糖皮质激素全身糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 长效长效2 2受体激动剂受体激动剂(LABA)+ICS(LABA)+ICS 缓释茶碱缓释茶碱 色甘酸钠色甘酸钠 抗抗IgEIgE抗体抗体 其它全身性类固醇助减剂其它全身性类固醇助减剂 推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药 吸入皮质激素吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德布地奈德(BUD
14、)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效b b2激动剂激动剂 沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗福莫特罗(Formoterol)抑制炎症反应过程抑制炎症反应过程 抑制过敏反应，介质释放抑制过敏反应，介质释放 提高提高b b2 2受体功能受体功能 降低血管通透性降低血管通透性 抑制抑制M M受体功能受体功能 其它其它 糖皮质激素的平喘药理糖皮质激素的平喘药理 糖皮质激素糖皮质激素 。炎症细胞炎症细胞 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量数量 （凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数
15、量数量 结构细胞结构细胞 上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质细胞因子介质 内皮细胞内皮细胞 渗漏渗漏 气道平滑肌气道平滑肌 b b受体受体 腺体腺体 腺体分泌腺体分泌 成纤维细胞成纤维细胞 生长因子生长因子 吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗 治疗前治疗前 吸入布地奈德吸入布地奈德(1200(1200g/g/天天3 3月月)Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42 舒喘宁气雾剂或干粉吸入 喘康速气雾剂或干粉吸入 福莫特罗福莫特罗 沙美特罗 起效时间 作用维持时间 快 慢 长 短 Adapted from GINA-guidelin
16、es 2002,table 7-4 b b2-受体激动剂吸入剂的分类受体激动剂吸入剂的分类 吸入长效吸入长效b b2激动剂激动剂 沙美特罗 高脂溶性药物 通常20-30分钟起效 维持时间达12小时 b2受体选择性最高 剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗 水溶性及中等脂溶性 3-5分钟起效 维持时间可达8-12小时 效应随剂量增加而增加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003年年)吸入疗法吸入疗法 与吸入装置与吸入装置 吸入疗法是平喘药理想的给药途径吸入疗法是平喘药理想的给药途径 需要的药物剂量少需要的药物剂量少 作用迅速作用迅速 作用强作用强 全身副作用小全身副作用小 正确选择和使用吸入装置的重要性正确选择和使用吸入装置的重要性 吸入装置种类繁多吸入装置种类繁多,各有优缺点各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂)pMDI+储雾罐储雾罐(spacer)干粉吸入干粉吸入(都保都保,准纳器等准纳器等)溶液雾化吸入溶液雾化吸入(Nebulizer)正确掌握吸入装置的使用方法非常重要正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效影响疗效 不良反应发生率不良反应发