1、小脑出血 概述 小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。病有直接关系。小脑出血与小脑出血与高血压病高血压病有直接关系，是由有直接关系，是由小脑小脑齿状核动脉齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。易患因素 1、高血压，以收缩压升高尤为重要；2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；3、吸烟、酗酒、
2、食盐过多、体重过重；4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。临床表现 多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕骨大孔疝而死亡。症状体征 起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中
3、枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷。辅助检查 头颅CT明确诊断。鉴别诊断（一）脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（躯干持续39以上四肢不热）、中枢性呼吸障碍和眼球浮动（双眼间隔约5秒的下跳性移动）等，通常在48小时内死亡。鉴别诊断（二）小脑肿瘤：多见于儿童，以小脑半球的肿瘤多见，主要症状为运动性共济失调，早期出现病灶同侧肢体共济失调，意向性震颤（肢体运动时常出现粗大不规则的震颤、静止
4、时消失），肌张力减低，以后相继出现前庭迷路症状和以头痛、呕吐、视乳头水肿为三主征的颅内压增高症状，并伴有外展神经麻痹、脉搏缓慢、婴儿前囱突出，颅缝分离与头皮静脉怒张。肿瘤压迫附近结构出现面部麻木，角膜反射减低或丧失。晚期出现肢体力弱及锥体束损害体征。鉴别诊断（三）小脑脓肿：为常见的颅内化脓性病变。主要症状有全身症候:发热、寒颤、头痛、呕吐、颈部抵抗感，Kornig氏征阳性等。颅内压增高一般在23周内出现。头痛主要位于枕部，并向颈部或前额叶放射。病灶侧出现明显的共济失调，肌张力低，眼球震颤。晚期后组颅神经麻痹。当波及脑干部位时，出现眩晕、头痛、呕吐、共济失调、发音与咽下困难，水平性眼震与第、对颅
5、神经麻痹。鉴别诊断（四）橄榄体桥脑小脑萎缩症：本病首发症状为双下肢平衡障碍，呈醉汉步态。四肢躯干性及小脑半球性共济失调。小脑症状逐渐加重的同时，出现锥外系症状，肌张力增高，表情缺乏，有时出现类似震颤麻痹样震颤，亦出现肌阵挛及锥体束操作的症状及体征。有时出现构音障碍，吞咽困难，四肢轻度的肌萎缩、肌纤颤及眼球震颤。内科治疗 患者卧床，保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，需要时吸氧，动脉血氧保护度维持在90以上。加强护理，保持肢体功能位。意识障碍和消化道出血者宜禁食2448小时，禁食期间每天补液2000ml左右(葡萄糖盐水500ml,葡萄糖液
6、1000-1500ml,钾4g)；之后放置胃管。（1）血压紧急处理 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，但须非常小心，分支个体对降压药异常敏感。大于230/140mmHg，予静脉降血压药物；180-230/105-140mmHg，予口服降血压药物；小于180/105mmHg，不处理。急性期后可常规用药控制血压。（2）控制血管源性脑水肿 脑出血后48小时水肿达到高峰，维持35日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导
7、致脑疝，是小脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂作用，常用20甘露醇、甘油果糖和利尿药如速尿等；或用10血浆白蛋白。（3）止血药物应用 高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。手术禁忌症 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。手术方式 小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；钻孔扩大骨传血肿清除术；钻孔微创颅内血肿清除术；脑室出血脑室引流术。康复治疗 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。