1、第七章脱位（肩关节脱位、肘关节脱位、小儿桡骨头半脱位、月骨脱位、掌指关节和指间关节脱位）中医骨伤教研室 洪汉刚 讲师/副主任医师 教学目的与方法 掌握：肩关节脱位、肘关节脱位、小儿桡骨小头半脱位的定义、诊断要点 熟悉：月骨脱位、掌指关节及掌指间关节脱位的定义、诊断要点，辨证论治 了解肩关节脱位，肘关节脱位，小儿桡骨小头半脱位的病因病理 肩关节脱位 肩关节脱位（scapular dislocation）亦称肩胛骨出、鹋骨骱失或肩骨脱臼。肱骨头与肩胛盂发生脱移位，即组成关节各骨的关节面，失去正常的对合关系 肩关节是全身大关节中运动范围最广而结构又最不稳定的一个关节，外伤时很容易引起脱位，约占全身关
2、节脱位的50，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。肩关节脱位 病因病机病因病机 肩关节脱位的病因不外直接或间接暴力两种。一、直接暴力一、直接暴力 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。临床常见的是向后跌倒时，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。二、间接暴力二、间接暴力 可分为传达暴力与杠杆作用力两种，临床最多见。传达暴力 杠杆作用力 肩关节脱位 肩关节脱位的类型肩关节脱位的类型 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多
3、见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治肩关节脱位疗不当，可发生习惯性脱位。肩关节脱位 诊查要点诊查要点 患者有明显的外伤史，或既往有习惯性肩关节脱位史，稍受外力作用又复发。肩部疼痛、肿胀、功能障碍，若合并肱骨大结节撕脱者，局部肿胀明显，可有瘀斑及骨擦音，患者常用健手扶托患肢前臂。肩关节脱位 治疗治疗 一、手法复位 脱位后应尽快复位，选择适当
4、麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。（1）足蹬法（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。（2）科氏法（Kochers法）此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛肩关节脱位，另一
5、手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。（3）牵引推拿法 伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。肩关节脱位 二、复位后检查：X线，关节活动等 三、固定方法：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即
6、外展、外旋和后伸拉）。四、练功活动 五、药物治疗 肘关节脱位 肘关节脱位：肘关节脱位：发生率占全身关节脱位之首，多见于青壮年，当跌倒时，上肢外展，手掌着地，传达暴力可致肘关节后脱位。脱位的桡、尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位，也可合并骨折或尺神经损伤。肘关节脱位在关节脱位中，肘关节占首位，根据脱位情况不同，可分为前脱位、后脱位与侧方脱位，其中后脱位最为常见。新鲜脱位经早期正确诊断及适当处理后，不会遗有明显的功能障碍。如早期未能得到及时正确的处理，则可能导致晚期严重的功能障碍。肘关节脱位 病因病机病因病机 多因传达暴力或杠杆作用所造成。分类分类 肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸
7、肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。肘关节后脱位最常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。肘关节脱位 诊断：诊断：1、肘关节后脱位，有典型的外伤史，如跌倒时肘关节伸直，手掌撑地，伤后肘关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。2、肘关节前脱位，前臂有强有力牵拉旋转外伤史，伤后肘关节自动伸屈功能丧失。3、肘关节外侧脱位
8、，有明显肘外翻伤力的损伤史。4、肘关节内侧脱位，这种脱位少见，多由肘内翻伤后造成。肘关节脱位 治疗治疗 1 1、整复方法：、整复方法：（1）牵拉屈肘复位法。（2）膝顶牵拉屈肘复位法。（3）合并骨折的肘关节后脱位复位法。临床常用的手法整复法：多用牵引复位法。在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后进行牵引，助手作反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常，如果一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰
9、嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。肘关节脱位 2、固定方法：固定方法：复位后的处理：复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90度位，34周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。3、药物治疗、药物治疗（1）外用药：初期肿胀疼痛外敷活血散或消瘀斯。（2）内服药：初期：初期：活血祛瘀，消肿止痛；中期：中期：和营续损，舒筋活络；后期：后期：补养气血，温通经络。4、练功疗法、练功疗法 肘关节脱位 注意事项：陈旧性肘关节脱位，损伤在三个月以
10、内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术肘关节脱位复位。如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。小儿桡骨头半脱位 小儿桡骨头半脱位（小儿桡骨头半脱位（subluxation of radial head）桡骨头与肱骨小头构成的关节轻度脱位引起功能障碍的疾病。又称为“牵拉肘”，常由于大人领着患儿走路、上台阶时，在跌倒瞬间猛然拉住患儿手致伤；多发生于4岁以下之幼儿。因幼儿桡骨头发育尚不完全，头颈直径几乎相等，环状韧带也比较松驰，所以在外力作用下，桡骨头即被环状韧带卡住，而
11、发生半脱位。小儿桡骨头半脱位 病因病机病因病机：直接或间接暴力所致。幼儿在肘关节伸直位前臂受外力牵拉。小儿桡骨头半脱位 症状体征：1.有上肢被牵拉病史：通常是年轻的父母搀着小儿上街，小儿的上肢上举，父母的上肢下垂，遇有台阶时，父母的手突然提起小儿之手帮助小儿走过台阶，次之立刻出现症状，或用强制手段为小儿套上羊毛衫，粗暴的牵拉力量也会出现桡骨头半脱位。2.小儿诉肘部疼痛不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。3.检查所见体征很少，无肿胀和畸形，肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。4.X线检查阴性。小儿桡骨头半脱位 治疗治疗 1.手法复位：手法复位：手法复位，不必任何麻醉。术后一手握住小儿腕部，另一手托
12、住肘部以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90度，开始作轻柔的前臂旋后，旋后来回数次后大都可感到轻微的弹响声个小儿肯用手来取物说明复位。2.复位后处理复位后处理 复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉以免再发。月骨脱位 腕骨脱位（lunate dislocation）月骨与周围骨胳的相互关节发生移位，以腕关节的掌侧有骨性隆起，局部压痛，肿胀，屈指肌腱因受脱出的月骨压迫而紧张挛缩，呈掌屈30位及中指不能伸直等为主要表现的疾病。古称“手腕骨脱”、“手腕出臼”，腕关节的腕骨中以月骨脱位最常见。月骨脱位 病因病机：病因病机：脱位多由间接外力引起，手掌着地摔伤，腕部处于极度背伸位，外力自上而下之重力与
13、自下而上的反作用力，使桡骨远端诸骨与头状骨相挤压，桡骨与头状骨之间的掌侧间隙增宽，头状骨与月骨间的掌侧韧带与关节囊破裂，月骨向掌侧脱位。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围脱位。月骨脱位 根据损伤程度与位置分为三型：1.桡月后韧带撕裂或月骨后角发生撕脱骨折，向掌侧脱位后，凸面向后，凹面向前。2.后韧带撕裂后，月骨旋转270，位于远端前部，凹面向后，凸面向前 3.外力更大，桡月前后韧带均断裂，月骨移位至桡骨远端掌侧，凸面向后，凹面向前。脱位的月骨与前韧带相连，则月骨有生活力，如前后韧带均断裂，则可能发生坏死。月骨脱位 诊断：诊断：1.有手掌部外伤史，查体可见腕部肿胀、变短、活动受
14、限，可伴有正中神经卡压征；2.X线正位片可见腕骨排列紊乱，头状骨与月骨影重叠，舟月间隙增大，舟骨长轴变短。呈皮质环征或舟骨旋转，月骨脱位失去四边形结构，呈三角形影。3.X线侧位片出现月骨周围背侧脱位，第3掌骨、头状骨与月骨、桡骨失去正常共轴线关系，第3掌骨及头状骨的轴线位于月骨及桡骨轴线背侧。月骨脱位 治疗治疗 一、整复方法：一、整复方法：1.拇指整复法：拇指整复法：患者坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，肘关节屈曲90患腕背伸位。两助手分别握住肘部和手指对抗拔伸牵引，徐徐使前臂旋后(即仰掌)，腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术者两手握住患者腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端，迫使月骨
15、回纳入桡骨和头状骨间隙，助手同时使腕在对抗牵引中逐渐掌屈，当月骨有滑动感，中指可以伸直时则表明已复位。复查X线片以证实。2.针拨整复法：针拨整复法：患者取坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射针头或细钢针，顶月骨凹面的远端，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。然后固定患腕于掌屈40位。月骨脱位 二、固定方法 X线片证实月骨复位后，用石膏托将腕关节制动于掌屈45位，1周后更换石膏后开始练习活动。唯复位需用腕部石膏管型固定，待舟骨骨折愈合后，解除石膏，练习活动。三、药物治疗 掌指关节及指间关节脱位 一、拇指掌指关节脱位一、拇指掌指关节
16、脱位 此脱位的发生原因多由拇指边伸暴力引起。掌骨间向掌侧移位，指骨基底向背侧移位。拇指外形短缩、背伸、指间关节屈曲、拇指掌侧面隆起，可触及掌骨头，拇指掌指关节功能丧失。X线片显示：指骨呈过伸位并向上、向背侧移位，指骨基底部位于掌骨头的后上。整复方法是用一绷带绕结于患者拇指上，然后再绕结于术者手上，医者用拇、食指捐持患者拇指，在过伸位作续牵引，术者另手拇指推挤指骨基底部向前方，然后屈曲拇指掌指关节，即可复位。掌指关节及指间关节脱位 二、掌指关节脱位二、掌指关节脱位 掌指关节由掌骨小头和第1指节基底部构成，25指的掌指关节为球窝关节，有屈伸、收展与环转的功能，关节的两侧，掌侧和背侧均有副韧带。25掌指关节的发生率较拇指掌指关节脱位少，多见于背侧脱位，侧方和前方脱位较少见。掌指关节及指间关节脱位 三、指间关节脱位三、指间关节脱位 指间关节由近节指骨滑车与远节骨基底部构成。此关节为屈辱关节，只能作屈伸运动，关节囊的两侧，有副韧带。指间关节有侧指间关节与远侧指间关节之分。共脱位的发生常因过伸或侧方成角而引起。背侧或内侧方脱位多见，前方脱位极度为罕见。常并发指骨基底部骨折。小结 通过对本章节知识的