1、1 心脏瓣膜病心脏瓣膜病(Valular heart disease)青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 郑方胜郑方胜 2 概述概述 Overview 指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。导致血流动力学显著改变的一组疾病。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。3 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mi
2、tral stenosis)4 内容内容 病因病因 EtiEtiopathogenisis 病理病理 Pathology 病理生理病理生理 Pathophysiology 临床表现临床表现 Clinical manifestation 实验室和其他检查实验室和其他检查 Lab and other examination 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 Diagnosis and dand differential diagnosis 并发症并发症 ComplicationComplication 治疗治疗 Therapy 预后预后 Prognosis 5 病因病因 Etiopathogenisi
3、s 最常见最常见 ：风湿热：风湿热 罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等 6 病理病理 Pathology 二尖瓣结构粘连融合二尖瓣结构粘连融合:瓣膜交界处瓣膜交界处30%30%瓣叶游离缘瓣叶游离缘15%15%腱索腱索10%10%以上部分的结合以上部分的结合 慢性二尖瓣狭窄慢性二尖瓣狭窄:整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高 左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变 7 病理生理病理生理 Path
4、ophysiology 正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4 4-6cm6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄1.51.5-2cm2cm2 2 中度狭窄中度狭窄1.01.0-1.5cm1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄1.0cm1818岁且无心脏受累的风湿热患岁且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少者长效青霉素至少5 5年，有心脏受累者应延长至终生。年，有心脏受累者应延长至终生。消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘除反复感染的扁桃体；术前除反复感染的扁桃体；术前1 1天及术后天及术后3 3天用青霉素天用青霉素预防感染。预防感染。19 治疗治
5、疗 Therapy 并发症的处理并发症的处理:大量咯血：应取坐位，镇静，利尿大量咯血：应取坐位，镇静，利尿 急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似肿相似 心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛 20 治疗治疗 Therapy 介入和手术治疗介入和手术治疗:经
6、皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MSMS的首选方法的首选方法 闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。左心房内有血栓或狭窄的患者。人工瓣膜臵换术：适应证为：人工瓣膜臵换术：适应证为：1 1、严重瓣叶的瓣下结构钙化严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形畸形。2 2、合并明显二尖瓣关闭不全者合并明显二尖瓣关闭不全者。21 预后预后 Prognosis 1010年存活率（不手术）年存活率
7、（不手术）:无症状被确诊的患者无症状被确诊的患者84%84%症状轻者为症状轻者为42%42%中、重度者为中、重度者为15%15%致残率平均致残率平均7.3%7.3%年。年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率手术治疗提高了患者的生活质量和存活率 22 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)23 内容内容 病因和病理病因和病理 E Etiopathogenisis and pathology 病理生理病理生理 Pathophysiology 临床表现临床表现 Clinical
8、 manifestation 实验室和其他检查实验室和其他检查 Lab and other examination 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 Diagnosis and dand differential diagnosis 并发症并发症 ComplicationComplication 治疗治疗 Therapy 预后预后 Prognosis 24 病因和病理病因和病理 Etiopathogenisis 慢性慢性:风心病：最常见风心病：最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改
9、变二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩穿孔或瓣叶挛缩畸形畸形 右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移 其他：其他：急性急性:腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创 伤、人工瓣膜损坏。伤、人工瓣膜损坏。25 病理生理病理生理 Pathophysiology 急性：急性：血流返流至左心房，充盈左心室血流返流至左心房，充盈左心室左心左心房和左心室容量负荷聚增房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房压急左心室、左心房压急剧升高剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺
10、淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少 慢性：慢性：持续严重的过度容量负荷持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺淤血、肺动脉高血肺动脉高血右心衰竭右心衰竭 所以所以，MIMI主要累及左房主要累及左房、左室左室，最后累及右室最后累及右室。26 二尖瓣狭窄 病理生理病理生理：左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室排血量降低心室排血量降低 二二 尖尖 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全 二尖瓣二尖瓣 27 临床表现
11、临床表现 Clinical manifestation 症状症状:急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭严重反流：很快发生急性左心衰竭,甚至急性肺水肿甚至急性肺水肿、心源性休克心源性休克 慢性：轻度反流慢性：轻度反流:可终身无症状可终身无症状,心排血量减少心排血量减少，首先首先出现疲乏无力出现疲乏无力 严重反流严重反流:肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚,代代偿期长偿期长，失代偿期短失代偿期短 28 临床表现临床表现 体征体征：慢性慢性:心尖搏动：向左下移位心尖搏动：向左下移位 心音：心音：S S1 1：风
12、心病时减弱：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常二尖瓣脱垂和冠心病时多正常 S S2 2：提前：提前，且分裂增宽且分裂增宽 S S3 3：严 重反 流时 心尖 区可 闻及 二尖 瓣脱 垂时 可 有：严 重反 流时 心尖 区可 闻及 二尖 瓣脱 垂时 可 有 收缩中期喀喇音收缩中期喀喇音 心脏杂音：心脏杂音：瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响在心尖区最响 二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 冠心病乳头肌功能失常：收缩早冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中中、晚期或全收缩期杂晚期或全收
13、缩期杂音音 腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性 29 临床表现临床表现 Clinical manifestation 体征：体征：急性急性:心尖搏动：心尖搏动为高动力型心尖搏动：心尖搏动为高动力型 心心 音：音：P P2 2亢进亢进 ,心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 心脏杂音：心脏杂音：反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不 如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音短促舒张期隆隆样杂音 30 实验室和其他检查实验室和其他检查 Lab and o
14、ther examination X X线检查：线检查：慢性重度反流常见慢性重度反流常见LALA、LVLV增大增大，左心衰时可见左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征肺淤血和间质性肺水肿征 心电图：心电图：慢性重度慢性重度MIMI主要为主要为LALA增大增大，部分有部分有LVHLVH和非特和非特异性异性STSTT T改变改变，心房颤动常见心房颤动常见。超声心动图：超声心动图：诊断敏感性几乎达诊断敏感性几乎达100100%。二维超声有助于明确二维超声有助于明确病因病因。放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度判断左室收缩功能及反流程度 左心室造影：左心室造影：提供半定量反流
15、程度的提供半定量反流程度的“金标准金标准”31 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)(MI)胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。房段有明显压迹及后移。32 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 诊断诊断-急性：突
16、发呼吸困难急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂心尖区收缩期杂音音，X X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻，诊断不难诊断不难 慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立诊断可以成立，确诊有赖超声心动图确诊有赖超声心动图 鉴别诊断鉴别诊断-心尖区杂音注意与以下情况鉴别心尖区杂音注意与以下情况鉴别 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：33 并发症并发症 Complication 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭 34 治疗治疗 Therapy 急性：急性：1 1、治疗目的：降低肺静脉压治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量增加心排血量 纠正病因纠正病因 2 2、内科治疗一般为术前过渡措施内科治疗一般为术前过渡措施。3 3、外科治疗为根本措施外科治疗为根本措施。慢性慢性:35 治疗治疗 Therapy 内科治疗：内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防风湿热预防感染性心内膜炎；预防风湿热 无症状、心功