1、合作医疗补偿稽查工作实践与思考 XX县区于2023年全面推行新型农村合作医疗制度。一年多来，在各级领导的大力支持下，新型农村合作医疗工作取得了初步成绩。2023年度，该县参加合作医疗的农民到达59.18万人，占农村人口总数的60.67%，筹集农村合作医疗基金1773万元，其中农民个人负担资金591万元，市、县、镇政府配套补助资金591万元，省政府配套补助资金591万元。一年来，全县合作医疗补偿130万人次，其中门诊补偿128.46万人次，住院补偿1.67万人次，为农民提供合作医疗费用补助1537.11万元，其中门诊补偿费用665.76万元，例均补助5.18元；住院补偿费用871.35万元，例均
2、补助到达520.92元，参合人员住院率2.83%。 我们在合作医疗管理和监督工作实践中，深刻认识到。抓好合作医疗补偿的稽查工作是合作医疗试点工作的重要内容之一，必须予以足够重视。现就我县合作医疗试点工作的实际情况谈几点粗浅的看法。 一、合作医疗补偿环节存在的问题及其原因 合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。确保合作医疗补偿的公平、公正、公开是保障合作医疗制度健康稳妥开展的重要前提条件。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农民群众对合作医疗制度就不可能予以支持和参与，就会严重影响党和政府在农村群众中的形象，也背离了党和政府推行合作医疗制度的初衷。实践经验告诉我们：合作医疗补偿环节存在
3、着不容无视的问题，主要表现在以下几个方面： （一）门诊补偿方面存在的问题 我县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理的模式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20%予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过4元。尽管我们实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、医疗证补偿记录四项核对的管理和结算方法，同时按旬使用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍然存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力量薄弱等问题。 （二）住院补偿方面存在的问题 我县合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为3万元。凡参合人员因病（伤）
4、住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得30%至60%的补偿。我们在住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算等管理方法，但在具体补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗工程等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或拒支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。 （三）管理监督方面存在的问题 县、镇两级政府根据合作医疗制度要求，均成立了
5、管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监督到达实时有效的要求难度太大。我县在年内组织全县范围内的检查监督活动屡次，效果显著，但监督检查的成果难以稳固。管理监督本钱太大。 二、造成问题的主要原因 （一）局部农村群众未参合是造成上述问题的根源之一 农民自愿参加的原那么在一定程度上决定了参合率不可能到达20230%。一局部农村群众对合作医疗制度仍有疑心、观望的态度，同时又期望个人拥有一份政府提供并监管的医疗保障，因为宣传发动不细致、不深入，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不相信，
6、怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病需要门诊、住院治疗，就想采用非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了唐僧肉。极个别农户确实交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，周围干部群众也乐于帮助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。现行筹资标准（30元/人年）和补偿标准相对较低（苏北地区），合作医疗保障能力有限（补偿额占医疗费用总额25-30%），与农村群众对合作医疗的期望值（调查结果：补偿额占医疗费用总额的50%以上）还存在一定差距。目前，大多数农村群众对于一年交费2023元获得一份医疗保障是乐于接受的，甚至个人再多负担局部资金也
7、愿意获得一份政府监督管理的医疗保障。但是一些农村群众经济收入不高，对疾病风险估计缺乏，互助共济意识比较差，自愿交纳参合资金的意识不强，积极性不高，甚至极个别群众只希望获得补偿，不愿意履行交费义务。 （二）定点医疗机构片面追求经济利益 参合农民是合作医疗的主体，定点医疗效劳机构是合作医疗制度的载体，是起点，也是终点，管理和监督只是合作医疗制度决策和效劳层面。目前，我县定点医疗机构组成情况是：县外三级定点医疗机构9家、县内二级定点医疗机构2家、一级医疗机构29家，定点村级卫生效劳机构449家。随着政府对医疗卫生事业投入的逐年减少和农村医疗市场竞争不断加剧，医疗机构面临的生存和开展的压力也空前增大，
8、特别是村级医疗卫生机构在丧失了集体经济依托的前提下，已实质上处于个体经营状态，各级医疗机构为了生存和开展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件提供优质医疗效劳，一面追求医疗效劳利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利益没有直接利害关系，却能够直接刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地方便参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的方法。为此，合作医疗管理经办机构不惜重金改善医院计算机管理系统，到达合作医疗补偿方便快捷的要求。一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正当方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正当竞争之事，放松对病人参合资格、致伤
9、原因等相关情况的审查，给非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情等行为提供方便，有的医疗机构负责人甚至授意合作医疗专管员、经治医生，为弄虚作假的行为提供方便。有的医疗机构负责人、专管员、经治医务人员，怕得罪人，怕流失病员，不敢坚持原那么，对不应由合作医疗补偿的医疗费用工程通过不正当手段进行调整修改，欺上瞒下，蒙混过关。村级定点医疗机构由于乡村一体管理体制不完全落实，缺乏有效监督，医疗效劳业务量直接与个人收入相联系，村卫生室工作人员把合作（更多精彩文章来自“秘书不求人）医疗门诊补偿作为吸引病员的有效措施，虚假合作医疗补偿业务难以得到根本控制。 （三）合作医疗制度有待
10、进一步完善 新型农村合作医疗制度与一切新生事物一样，在其运行初期不可防止地会存在一些缺陷，有待于进一步改进和完善。全国各地经济社会开展水平不一，医疗卫生资源和农村实际情况不同，合作医疗制度也就不能千人一面，各地均在积极探索适合当地实际情况的实施方法。我县新型农村合作医疗制度在运行之初，就显现出了在合作医疗补偿监督方面缺乏的缺陷。如合作医疗监督机构没有人员编制和工作经费，对合作医疗补偿监控的主要职能只能下移到定点医疗机构XX县区镇两级合管办。县合管办目前人力、经费、办公条件都无法实现对全县合作医疗补偿业务的有效监督控制。各定点医疗机构专管员对合作医疗补偿业务的监督控制力度有限，既要办理补偿业务，
11、又要进行监督审核，既当运发动，又当裁判员，既要考虑本单位经济利益，又要维护合作医疗相关规定。合作医疗制度中关于合作医疗补偿监督检查归类不准，在“组织管理与监督和“费用控制方面都提到了这一问题，但没有明确稽查的主体、受体、程序和保障机制。合作医疗补偿稽查工作在现实情况下，是一项十分重要的工作，关系到推行新型农村合作医疗制度工作的成败，应当予以高度重视。 （四）医疗机构经办人员的综合素质有待提高 定点医疗机构主要负责人和合作医疗补偿经办人员（专管员）不是合作医疗管理机构工作人员，县、乡镇和村级医疗机构经办人员在执行合作医疗规定办理补偿结算过程中，单位利益、个人利益不可能不影响到正常的合作医疗补偿业
12、务，有的明知不对，也不闻不问，有的利用政策制度本身的缺陷为个人和单位谋取私利，损害合作医疗制度，在农村群众中造成不良影响。我县合作医疗补偿稽查工作中发现的许多问题都与经办人员政治、业务素质较低有直接联系，2023年度，共有三人次因稽查出的违规补偿业务而取消专管员资格，其中一人受到纪律处分和经济处分。 三、合作医疗补偿稽查工作和取得的效果 我县合作医疗管理、监督机构在推行合作医疗制度之初，就敏锐地捕捉到合作医疗补偿环节中存在的问题。在县委、县政府的指导下，积极向市卫生局、市合管办汇报情况，开展调查研究，认真剖析原因，切实研究对策，认真倾听群众反映，广泛征求群众意见，在现有条件下，建章立制，明确责
13、任，理顺渠道，充实人员，尽量保持合作医疗补偿稽查工作地顺利开展并保持高效运作。 （一）利用县合作医疗监督委员会组织的合作医疗工作检查活动，掌握第一手资料，为科学决策提供依据 我县在2023年6月由县监委会牵头，纪检、财政、卫生、审计、物价等成员单位人员参加，对全县合作医疗工作进行了为期15天的监督检查活动，通过问卷调查、走访征询、现场抽查等多种形式，充分掌握推行合作医疗制度工作初期运行情况，找准合作医疗补偿环节存在的问题，研究对策，标准行为，指导工作。 （二）政府重视，强化职能，把合作医疗补偿稽查工作作为加强合作医疗管理的突破口 根据县政府关于“健全稽查制度，确保合作医疗健康运行的指示精神，县
14、合管办积极推行合作医疗补偿稽查制度。2023年元月20日印发了关于进一步加强农村新型合作医疗管理做好稽查工作的通知（沛合管20231号），县合管办制订了XX县区新型农村合作医疗补偿稽查工作细那么，镇、县两级定点医疗机构均成立了稽查组织，各镇从财务和医务人员中挑选政治素质高、业务能力强的同志兼任合作稽查员，明确稽查工作的组织机构及其职责、稽查工作程序方法、工作纪律等，定点医疗机构提供良好的办公条件，营造监督管理的良好气氛。同时完善举报投诉制度，鼓励群众参与合作医疗管理和监督。 （三）合作医疗补偿稽查工作成效显著 从2023年6月起，我们在实践中不断总结合作医疗补偿稽查的工作经验和工作方法，勇于探
15、索，勇于进取，县合管办选派政治和业务能力较强的同志负责稽查工作，县卫生局一名副局长具体分管，各镇合管办（县内定点医疗机构）成立了稽查员办公室，实行持证就诊，验证补偿、定期检房，内查外调等一系列措施，重点稽查借证补偿、外伤（中毒）住院医疗费用补偿，从源头上杜绝标准补偿现象，从制度上解决职责不清、机制不顺的问题，稽查员对所有住院医疗费用补偿均予审查，专管员一人既补偿又审查的情况从根本得到控制。县合管办稽查组把对转往县外医疗机构住院的参合病人的审查作为重点，县镇两级稽查组织形成了比较严密的稽查体系。各级稽查组织在进行稽查活动中，坚持以人为本，实行人性化检查的工作方法，实行查房与问候相结合、征询结果与
16、病案记录相结合、医疗证记录与实际审查情况相结合，将稽查工作贯穿整个医疗效劳行为全过程，深受参合群众的欢迎和支持。 县合管办制订稽查工作方案和考核标准，定期不定期对所有定点医疗机构合作医疗补偿情况进行监督检查，发现问题，及时纠正，处分合理，挽回影响。各稽查室建立健全规章制度，设有稽查工作台帐，确保稽查活动，有章可循，记录清楚，依据充分，稽查决定合法、合情、合理。 2023年上半年，全县稽查人员进行全县范围稽查活动两次，抽调各镇卫生院车辆21台次，252人次，检查村级定点医疗机构12023所，入户调查合作医疗补偿落实情况564户，重点稽查村级定点医疗机构合作医疗补偿和公示情况，严肃处理了一些违规补偿行为，取消村级定点医疗机构2所，