1、心血管系统急症心血管系统急症 汉中市中心医院急诊科 赵定学 汉中市120急救中心 急性心力衰竭急性心力衰竭 概概 念念 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)(acute heart failure)是是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。合征。根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左急性左 心衰竭和急性右心衰竭心衰竭
2、和急性右心衰竭。临床上以急性左心。临床上以急性左心 衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生 心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少 见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本本节主要讨论节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能损害，导任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。的因素，均可引起急性左心衰竭。一
3、、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重 4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 二、临床表现二、临床表现 1 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3030 4040次，端坐喘息
4、，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。2.2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部
5、分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现二、临床表现 三、辅助检查三、辅助检查 1 1X X线检查线检查 2 2心电图心电图 3 3超声心动图超声心动图 4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5动脉血气分析动脉血气分析 根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰
6、竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。哮喘。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 非心源性肺水肿与急性左心非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。法各异，两者需鉴别。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 心源性心源性 非心源性非心源性 病史病史 有基础心脏病有基础心脏病 常无基础心脏病史常无基础心脏病史 末梢末梢血运血运 不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注过多
7、（四肢末梢灌注过多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈颈静脉充盈 常怒张常怒张 无无 周围动脉搏动周围动脉搏动 弱弱 有力，宏大有力，宏大 爆裂音爆裂音 有（湿性）有（湿性）常无（如有为干性）常无（如有为干性）心电图表现心电图表现 缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常 正常或窦性心动过速正常或窦性心动过速 胸部胸部X线线 沿肺门分布沿肺门分布 外周分布外周分布 肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压 18mmHg18mmHg 18mmHg18mmHg 水肿液蛋白水肿液蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5 非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别 急性左心衰竭为危重急症，
8、应迅速、积极急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。织的充分供氧。五、治五、治 疗疗-原则目的 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。静脉回心血量。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻
9、管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。组织液向肺泡内渗透。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过50507070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气
10、的改善。泡通气的改善。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：其镇静作用可减轻病其镇静作用可减轻病人的人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：注射后应注意血压和注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸
11、抑制，可用吗啡拮抗剂呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。减量慎用。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米(Furosemide)(Furosemide)通过扩通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用202040mg40m
12、g静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿效内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。果，则可增大剂量重复一次。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予
13、血管扩张剂。对无低血压者，宜给予血管扩张剂。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。兼有，宜选用动、静脉扩张剂。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监
14、测。管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明明等。等。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。用。特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者，可舌下含服或静脉给药。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：硝普钠硝普钠(Sodium Nitrop
15、russide)(Sodium Nitroprusside)：直直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。用强、起效快、持续时间短。特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者，由0.2 g/kg min开始静脉滴注，逐渐加量至10 g/kg min 五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)(Phentolamine)：a a受体阻滞受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增
16、高的病人。肺水肿伴外周阻力增高的病人。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 (7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀稀释后静脉注射，必要时释后静脉注射，必要时2 24h4h后可重复一次。后可重复一次。五、治五、治 疗疗-急救措施急救措施 急性左心衰竭合并低血压时，急性左心衰竭合并低血压时，也可选用也可选用多巴胺多巴胺或或多巴酚丁胺多巴酚丁胺静脉滴静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。可单独应用。(8)(8)氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周