1、心肺脑复苏Cardiopulmonary cerebral resuscitation 概述 心 肺 脑 复 苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)主要适用于各种原因所致的正常人或非终末疾病患者意外发生的心跳、呼吸骤停。该病人面临着临床死亡，是临床CPCR的对象 心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR的对象 心跳骤停的原因 心源性的 非心源性的 心跳骤停的诊断依据 神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应 颈总动脉和股动脉等大动脉波动消失 呼吸停止
2、或叹息样呼吸 死样面孔，呈青紫或苍白色 瞳孔散大，对光反射消失 据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前 美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键 概述 Cardiopulmonary cerebral resuscitation(CPCR)三个阶段 基本生命支持或初期复苏 basic life support-BLS 进
3、一步生命支持或二期复苏 advanced life support ALS；advanced cardiac life support-ACLS 复苏后治疗或后期生命支持post-resuscitation treatment-PRT；prolonged life support-PLS 一、初期复苏BLS 主要任务：迅速有效地恢复生命器官地血液灌流和供氧（现场急救措施）步骤 A(air way control）保持呼吸道顺畅 B（breathing support）进行有效的人工呼吸口对口（鼻）C（circulation support or cardiac compression）建立有效
4、的人工循环胸外心脏按压 主要措施：人工呼吸、心脏按压 初期复苏BLS 维持呼吸道通畅 单手抬颏 双手托下颌 清除气道异物 转向一侧，手指抠，胸腹推压法（heimlich法），击背法，环甲膜刺入粗针 初期复苏BLS 人工呼吸（artificial respiration）判断呼吸是否停止（胸廓无起伏、口鼻无气流）解除梗阻：舌后坠、异物、分泌物 要点：抬下颌压额头后仰、捏鼻孔，尽量深吸气、用力吹、迅速移开，开始连续34次后5s一次（1216次/min）口对口（鼻）人工呼吸：保持病人PaO2和PaCO2接近正常。提供16氧浓度。世界普及，易疲劳。每次吹气量不要过大（每次吹气量不要过大（500500-
5、600ml600ml，6 6-7ml/kg7ml/kg），以胸），以胸廓上抬为原则廓上抬为原则 心脏按压 形成暂时的人工循环的方法 循环停止状态：心室停顿、心室纤颤、电机械分离 呼吸循环骤停诊断：神志突然丧失、大动脉搏动消失、无自主呼吸 初期复苏BLS 初期复苏BLS 心前区叩击法 胸外心脏按压 动作要点：平卧、硬板、快速有力猛击患者胸骨3次，胸骨中下1/3、掌根、臂伸直、利用重力垂直下压4-5cm立即放松、双手不离胸壁、1:1、80100、单人/双人30:2 评价：皮肤红润、动脉搏动、瞳孔缩小对光反应者预后好 并发症：肋骨骨折，损伤内脏 胸外心脏按压有效标志 可扪及大动脉搏动 发绀减轻或消失
6、，皮肤转为红润 有时可测得血压 散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸 二期复苏ALS 继续BLS，检查病人呼吸、循环是否恢复 D：drugs and fluids by iv 心脏用药及输液 E：ECG 心电图监测、诊断与治疗心律失常 F：fibrillation treatment 电击除颤 呼吸道管理 口咽或鼻咽通气道 喉罩 气管插管 气管切开术 呼吸器应用 便携式呼吸器 多功能呼吸器 二期复苏ALS 维持有效的人工循环 体外心肺复苏机 抗休克裤、下肢抬高 开放静脉 监测心电图 开胸心脏按压 适应症：胸廓畸形、张力性气胸、多发肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂者、开胸手术、胸外按压效果不佳
7、超过10min者 开胸切口：无菌条件下、左侧第四肋间（胸骨左缘2cm-左腋前线）将心脏托于掌心，四指握住心脏对准大鱼际按压 电除颤 心室纤颤和电除颤 尽快施行 胸内除颤：成人2080J，儿童550J。胸外除颤：电极在胸骨右缘第胸外除颤：电极在胸骨右缘第2 2肋间和左肋间和左胸壁心尖部，胸壁心尖部，成人200J，儿童2J/kg。充电-除颤-人工呼吸胸外按压-加大电能（360400J)重复除颤 电转复：室速50J，房扑25J，阵发室上性心动过速和房颤75100J 二期复苏ALS 药物治疗 目的：激发心脏复跳、增强心肌收缩，防治心律失常，调整酸碱失衡，补充体液和电解质 给药途径：首选静脉给药，其次气
8、管内给药，心内注射 药物（drug）肾上腺素：首选药物肾上腺素：首选药物，0.51mgIV，必要时重复 碳酸氢钠：纠正代谢性酸中毒。SBE达-10mmol/L。碳酸氢钠（mmol）SBE*体重（kg）/4 阿托品：降低迷走张力，提高窦房节兴奋性，促进房室传导，停搏1.0mgIV，过缓0.5mgIV 氯化钙：心肌收缩增强，延长心脏收缩期，提高心肌的激惹性。高钾低钙高钾低钙 Lidocaine治疗室性早搏治疗室性早搏，11.5mg缓IV 二期复苏ALS 后期复苏PLS 内容：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤内容：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 G:gauge G:gauge 病情估计病情估计 H
9、:human mentation H:human mentation 以恢复神志为重以恢复神志为重点的脑复苏点的脑复苏 I:intensive care I:intensive care 重症监测治疗重症监测治疗 维持循环稳定 监测动脉血压、中心静脉压、尿量、心电图 血管活性药物 多巴胺：低血压或和心功能不全者。作用与剂量相关，保护肾功能 去甲肾上腺素：外周血管阻力降低合并明显低血压者，0.04g/(kg min)输注 异丙肾上腺素：治疗房室传导阻滞、心动过缓阿托品无效者。220g/(kg min)起搏 Pacemaker起搏器 治疗严重心动过缓、房室传导阻滞 临时、永久 停搏后以异丙肾上腺素
10、勉强维持心率者 维持呼吸功能 监测血氧饱和度、动脉血气、呼吸末二氧化碳 机械通气 维持肾脏功能 防治消化道应激性溃疡和出血 维持水、电解质和酸碱平衡 维持血液系统功能 复苏后治疗PRT 脑复苏（cerebral resucitation）脑组织代谢率高、氧耗大、能量储备有限 脑血流占CO 15%,需氧量占全身2025，缺血1015s，样储备完全消耗，意识丧失，20s脑电停止，60s后脑干停止活动，瞳孔散大；45min糖原储备耗竭。脑再灌注损伤（reflow damage）不可逆损伤在再灌注后 积极有效的防治脑水肿和颅内压升高 脑复苏适应证 初期复苏不够及时 停搏4min以内不要盲目进行脑复苏
11、神经系统损伤的体征 脑损伤：体温升高、肌张力亢进、痉挛、抽搐、惊厥 肌张力完全丧失，接近脑死亡，脑复苏困难 脑复苏原则 防止或缓解脑水肿 复苏后治疗PRT 防治急性脑水肿措施 脱水 减少细胞内液和血管外液，增加排出量 维持血浆胶体渗透压15mmHg，白蛋白30g/L以上，血液渗透压在280330mmol/L脱水治疗 渗透利尿为主快速利尿为辅 甘露醇、速尿、白蛋白 脑水肿34天高峰，脱水持续57天 降温 降低脑细胞氧需量，维持氧供需平衡，脑保护，降低1 代谢率下降56 适应证：停搏较久（超适应证：停搏较久（超4min4min）、未出现软瘫）、未出现软瘫 迅速降到3533，防治寒战，到神志开始恢复
12、，辅助用药宜体温恢复12日停药。复苏后治疗PRT 促进脑内血流再灌注 控制惊厥 安定、硫喷妥钠、非去极化肌松药 辅助措施 高压氧的应用 促进脑代谢的药物 大剂量肾上腺皮质激素 缓解神经胶质细胞水肿 预防作用明显 尽早应用：氢化考的松100200mg，地塞米松2030mg/24h，34日停药 钙离子通道阻滞剂 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 氧自由基清除剂与铁离子螯合剂 心肺脑复苏后病人的转归 一类：完全正常，无伤残 二类：清醒，有一定伤残，但是一般生活能自理 三类：清醒，有严重伤残，生活不能自理 四类：昏迷或植物状态，但是无脑死亡 五类：脑死亡或死亡 脑死亡诊断标准 深昏迷，对外界任何刺激无反应 无自主呼吸 无自主运动，肌肉无张力 脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱 脑电图成等电位 阿托品试验阴性 上述体征持续24h，且排除低温、镇静药、镇痛药、肌松药等因素 心心 肺肺 复复 苏苏 处处 理理 流流 程程 框框 图图 心心 肺肺 复复 苏苏 处处 理理 流流 程程 框框 图图