1、第六章第二节 心脏听诊 注意事项注意事项 1.1.环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物 2.2.医生注意力要高度集中，认真仔细，规范有序医生注意力要高度集中，认真仔细，规范有序 3.3.被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时在病情允许时)4.4.选择合适的听诊器选择合适的听诊器 一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 胸骨体下端胸骨体下端 右缘或左缘处右缘
2、或左缘处 三尖瓣三尖瓣 胸左胸左3 3、4 4肋间肋间 主动脉瓣第二主动脉瓣第二 胸右胸右2 2肋间肋间 主动脉瓣主动脉瓣 胸左胸左2 2肋间肋间 肺动脉瓣肺动脉瓣 心尖部心尖部 二尖瓣二尖瓣 部位部位 瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二、瓣膜听诊顺序二、瓣膜听诊顺序 心律心律 心音心音 额外额外 心音心音 心脏心脏 杂音杂音 心包心包 摩擦音摩擦音 心率心率 三、心脏三、心脏 听诊内容听诊内容 心律心律 1.1.正常：正常：2.2.常见心律失常：常见心律失常：期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇 房颤：房颤：三个不均一三个不均一 心律绝对
3、不齐心律绝对不齐 第一心音强弱不一第一心音强弱不一 脉搏短绌脉搏短绌 窦性心律、节律规整窦性心律、节律规整 0.8s0.8s 0.1s0.1s 0.08s0.08s 0.3s0.3s 0.5s0.5s S S2 2 S S1 1 S S1 1 S S4 4 S S3 3 S S2 2 心音心音（一）发生机制及听诊特点（一）发生机制及听诊特点 下一张下一张 沉浊沉浊 低低 舒张末期舒张末期 心房收缩导致心房收缩导致的心肌震动的心肌震动 S S1 1之前之前 0.0.S S4 4 最响部位最响部位 之后之后 同时同时 心尖搏动心尖搏动 短短 0.04s0.04s 较短较短 0.08s0.08s 较
4、长较长 0.1s0.1s 历时历时 重浊重浊而低而低钝钝 较较S S1 1清脆清脆 较钝较钝 性质性质 音调音调 低低 快速充盈末快速充盈末 心室肌被动舒心室肌被动舒张产生的紧张张产生的紧张性震动性震动 S S2 2之后之后 0.120.12-0.18s0.18s S S3 3 较高较高 主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣关闭关闭 心室舒心室舒张开始张开始 S S2 2 较低较低 二、三尖瓣二、三尖瓣 关闭关闭 心室收心室收缩开始缩开始 S S1 1 特特 点点 机制机制 标志标志 意意 义义 部分青少年部分青少年 儿童可闻及儿童可闻及 病理性病理性 心尖部心尖部 心底部心底部 心尖部及其心尖部及其内上
5、方，运内上方，运动或抬高下动或抬高下肢可增强肢可增强 上一张上一张 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 房颤、室早房颤、室早 度房室阻滞度房室阻滞 增强增强 减弱减弱 强弱强弱 不等不等 A A2 2：高血压、主动脉粥样硬化：高血压、主动脉粥样硬化 P P2 2：二尖瓣狭窄、左心衰：二尖瓣狭窄、左心衰 A A2 2：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄/关闭不全关闭不全 P P2 2：肺动脉瓣狭窄：肺动脉瓣狭窄/关闭不全关闭不全 S S1 1 S S2 2
6、钟摆律（胎心律）钟摆律（胎心律）心肌严重受损心肌严重受损 房室瓣位置房室瓣位置 心室肌收缩力心室肌收缩力 瓣膜完整性与弹性瓣膜完整性与弹性 增强增强 减弱减弱 动脉内压力动脉内压力 半月瓣弹性好完整性半月瓣弹性好完整性 二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（0.04s0.04s）主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣 关闭明显不同步关闭明显不同步 （0.035s0.035s）生理分裂生理分裂 持续分裂持续分裂 反常分裂反常分裂 固定分裂固定分裂 深吸气末深吸气末 右心排血延长：二狭右心排血延长：二狭 左心排血缩短：二不全左心排血缩短：二不全房间隔缺损房间隔缺损 完全性左束支传导阻滞完全
7、性左束支传导阻滞 S S1 1分裂分裂 S S2 2分裂分裂 （二）心音（二）心音 改变及意义改变及意义 心音强度心音强度 心音性质心音性质 心音分裂心音分裂 不同类型不同类型S S2 2分裂的特点：分裂的特点：生理性分裂生理性分裂：呼无吸有：呼无吸有 持续性分裂持续性分裂：呼轻吸重：呼轻吸重 固定性分裂固定性分裂：呼吸一致：呼吸一致 反常分裂反常分裂：呼重吸轻呼重吸轻 S S1 1 clickclick S S2 2 ejej S S1 1 S S2 2 osos S S3 3 S S4 4 额外心音额外心音 ejej：喷射音：喷射音 clickclick：喀喇音：喀喇音 osos：开瓣音：
8、开瓣音 收缩期收缩期 舒张期舒张期 在在S S1 1和和S S2 2之外，额外出现的病理性附加音。之外，额外出现的病理性附加音。额额 外外 心心 音音 收收 缩缩 期期 舒舒 张张 期期 喀喇音喀喇音 开瓣音开瓣音 心包心包 叩击音叩击音 其他其他 奔马律奔马律 房性奔马律房性奔马律 室性奔马律室性奔马律 重叠奔马律重叠奔马律 S S3 3 S S4 4 S S3 3 S S4 4 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 S S1 1 S S2 2 S S3 3 奔马律奔马律1 1 S S4 4 S S1 1 S S2 2 奔马律奔马律2 2 S S3 3 S S4 4 S S1 1
9、S S2 2 S S1 1 S S2 2 奔马律奔马律3 3 三种类型奔马律示意图三种类型奔马律示意图 左：心尖区左：心尖区 稍内侧稍内侧 右：胸骨左右：胸骨左缘缘3 3、4 4肋间肋间 S S1 1之前之前 房性房性 奔马律奔马律 左：心尖部左：心尖部 右：胸骨下右：胸骨下端左缘端左缘 S S2 2之后之后 室性室性 奔马律奔马律 产生产生 机制机制 听听 诊诊 特特 点点 音调音调 出现时间出现时间 最清楚最清楚 部位部位 与呼吸与呼吸 的关系的关系 低低 钝钝 低低 钝钝 左：呼强左：呼强 右：吸强右：吸强 重叠重叠 奔马律奔马律 心室壁心室壁 的紧张的紧张 性震动性震动 心房壁心房壁
10、的紧张的紧张 性震动性震动 室性和房性奔马律同时存在且相互重叠室性和房性奔马律同时存在且相互重叠 三种类型奔马律的区别三种类型奔马律的区别 较远较远 较近较近 与与S S2 2距离距离 有（卧位出现）有（卧位出现）无无 体位影响体位影响 100100次次/分分 100100次次/分分 心率心率 健康的儿童、青少年健康的儿童、青少年 器质性心脏病器质性心脏病 发病人群发病人群 生理性生理性S S3 3 奔马律奔马律 奔马律与生理性奔马律与生理性S3S3的区别的区别 心脏杂音心脏杂音 指除心音和额外心音之外出现的指除心音和额外心音之外出现的 不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。不同频率、不
11、同强度、持续时间较长的夹杂声音。1、产生机制、产生机制 流速流速 流向流向 异常异常 湍流湍流 血流加速血流加速 剧烈运动后剧烈运动后 发热、甲亢发热、甲亢 中、重度贫血中、重度贫血 血液粘稠度降低血液粘稠度降低 层流层流 瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 瓣膜口关闭不全瓣膜口关闭不全 异常通道异常通道 心腔内漂浮物心腔内漂浮物 血流加速血流加速 血液粘稠度降低血液粘稠度降低 瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全 异常通道异常通道 心腔内漂浮物心腔内漂浮物 具体机制 2 2、杂音听诊的要点、杂音听诊的要点 部位部位 传导传导 体位、呼吸和运动体位、呼吸和运动 对杂音的影响对杂音的影响 性质性质 时期时
12、期 强度强度 杂音性质杂音性质 收缩期杂音（收缩期杂音（SMSM）舒张期杂音（舒张期杂音（DMDM）连续性杂音连续性杂音 房室瓣：吹风样房室瓣：吹风样 半月瓣：喷射样半月瓣：喷射样 房室瓣：隆隆样房室瓣：隆隆样 半月瓣：叹气样半月瓣：叹气样 动脉导管未闭：动脉导管未闭：机器样机器样 病理性病理性 功能性功能性 器质性器质性 柔和柔和 粗糙粗糙 杂音的传导杂音的传导：沿血流方向传导。沿血流方向传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导 主动脉瓣关闭不
13、全：向心尖部，或沿胸骨下传。主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。杂音杂音强度：强度：影响因素影响因素 狭窄程度狭窄程度 血流速度血流速度 压力阶差压力阶差 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期一贯型收缩期一贯型二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 收缩中期递增递减型收缩中期递增递减型主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 舒张早期递减型舒张早期递减型主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 舒张中、晚期递减递增型舒张中、晚期递减递增型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续型连续型动脉导管未闭动脉导管未闭 图图3-5-24 心脏杂音示意图心脏杂音示意图 极响亮，极响亮，听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤听诊器体件距胸壁一定距离亦能
14、听到，有强震颤 6 6 很响亮，很响亮，听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤 5 5 响亮，响亮，通常伴震颤通常伴震颤 4 4 不太响亮，中等强度不太响亮，中等强度 3 3 弱，较易听到弱，较易听到 2 2 很弱，安静环境下仔细听很弱，安静环境下仔细听 1 1 听诊特点听诊特点 级别级别 收缩期杂音收缩期杂音(SM)(SM)的强度通常分的强度通常分6 6级级 记录方法记录方法 1/61/6 2/62/6 3/63/6 4/64/6 功能性功能性 器质性器质性 3 3、杂音分类、杂音分类 功能性功能性 相对性相对性 器质性器质性 生理性生理性 代偿
15、性代偿性 继发改变继发改变 直接损害直接损害 功能改变功能改变 结构异常结构异常 血流加速血流加速 心肌收缩心肌收缩 代谢增强代谢增强 正常儿童正常儿童 青少年青少年 发热、甲亢发热、甲亢 贫血贫血 病理性病理性 特点特点 收缩期功能性与器质性杂音的鉴别收缩期功能性与器质性杂音的鉴别 鉴别点鉴别点 功能性功能性 器质性器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 任何年龄任何年龄 部位部位 肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区 任何瓣膜区任何瓣膜区 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样粗糙，吹风样或喷射样 持续时间持续时间 短促短促 较长，常为全收缩期较长，常为全收缩
16、期 强度强度 一般为一般为2/62/6级或以下级或以下 常在常在3/63/6级以上，常有震颤级以上，常有震颤 传导传导 局限、传导不远局限、传导不远 传导广而远传导广而远 心脏形态心脏形态 正常正常 有心房和（或）心室增大有心房和（或）心室增大 复习思考题复习思考题 1.1.房颤的临床听诊特点是什么？房颤的临床听诊特点是什么？2.2.S S1 1、S S2 2的听诊特点的听诊特点?3.3.影响影响S S1 1、S S2 2强度的因素有哪些？强度的因素有哪些？4.4.心音改变的临床意义（特别是心音减弱）？心音改变的临床意义（特别是心音减弱）？5.5.舒张期奔马律的临床意义。舒张期奔马律的临床意义。6.6.心脏杂音的产生机制具体有哪些？心脏杂音的产生机制具体有哪些？7.7.各瓣膜区杂音的听诊特点。各瓣膜区杂音的听诊特点。8.8.功能性和器质性杂音的鉴别。功能性和器质性杂音的鉴别。循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：1 1、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？2 2、触诊：心尖部？期震颤；、触诊：心尖部？期震颤；3 3、叩诊：心浊界