1、有关膳食营养的调查问卷 饮食习惯问卷调查 12023题为了解家庭根本情况可多项选择 1、家庭成员居住地 a、城市b、乡村c、沿海d、其他 2、家庭主要就餐人员 a、爸爸妈妈学龄前儿童 b、爸爸妈妈学龄儿童 c、爸爸妈妈青少年 d、特殊生理时期（孕妇、产妇、哺乳期） 3、家庭成员有无特殊膳食需求 a、少数民族 b、蛋奶素 c、纯素食 d、无特殊需求 4、家庭成员有无慢病发生 a、糖尿病或高血压 b、脂肪肝或高血脂 c、肥胖或心脏病 d、无慢病成员 、就餐时，是否关注膳食结构的合理性。 a、非常关注 b、经常关注 c、偶尔关注 d、从不关注 、家庭成员主要体力活动 a、极轻体力活动 b、轻体力活动
2、 c、中体力活动 d、重体力活动 、您认为一日三餐所提供的能量、营养素的比例早：中：晚分别为 a、3：4：3 b、4：4：2 c、2：4：4 d、3：3：4 、您认为哪款早餐更均衡营养。 a、全麦面包牛奶鸡蛋腐竹拌芹菜 b、馒头大米粥鸡蛋咸菜 c、油条豆浆茶叶蛋 d、馄饨烧饼炸花生米 、家人午餐主要进餐场所 a、单位食堂 b、自家带饭 c、路边快餐 d、回家现做 2023、您认为理想的晚餐进餐状态 a、辛苦一天，吃饱吃好，不必限量 b、晚餐距离休息时间比较近， 七、八分饱就好 c、晚餐后无任何工作，点到为止 d、晚餐后需要工作或离睡眠时间有一定时间，晚餐比例可以加大 11、您家蔬菜选用的烹调方
3、法 、炒菜为主 、炖、煮菜 、过油菜 、蒸菜 12、家人有宵夜的习惯吗。如有通常会选择 a、牛奶或酸奶 b、水果或坚果 c、糕点或膨化食品 d、无宵夜习惯 1325为膳食细节了解，全面概括“中国居民膳食宝塔食物内容，具体标注可显示食物营养素欠缺情况，有以“天为单位或以“餐为单位，每餐吃、每天吃和每周23次，营养状况是不同的。 13、家庭成员食用主食情况 、三餐都有主食 、早餐、午餐有主食，晚餐没有 、午餐、晚餐有主食，早餐没有 、三餐中只有一餐有主食 14、家庭成员经常吃粗杂粮吗。 、三餐都有粗杂粮 、两餐有粗杂粮 、一餐有粗杂粮 、很少吃粗杂粮 15、家庭成员每天食用绿叶蔬菜吗。 、三餐都能
4、吃到 、两餐有绿叶蔬菜 、一餐有绿叶蔬菜 、每周三次以下绿叶蔬菜 16、家庭成员食用吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）情况 、每天食用 、每周三到四次 、每周一到两次 、根本不吃 17、家庭成员食用蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等）情况 a、每天食用 b、每周四到五次以上 c、每周两到三次 d、根本不吃 18、家庭成员食用菌、藻类（木耳、蘑菇、海带、紫菜等）情况 、每天食用 、每周三次以上 、每周两次以下 、根本不吃 19、家庭成员食用动物内脏（肝、肾等）情况 、每周两次以上 、每周一次 、偶尔食用 、根本不吃 20、家庭食用海产品（鱼、虾、贝、蟹）情况 、经常食用 、每周两次 、每周一次 、偶尔食用 21、家庭成员食用奶及奶制品（酸奶、牛奶、奶制品）情况 a、每天食用 b、每周三到四次 c、每周一到两次 d、根本不吃 22、家庭成员植物油选择 、花生油或大豆油 、橄榄油或亚麻籽油 、玉米油或葵花籽油 、调和油 23、家庭整体饮食口味倾向于。 、口味清淡 、口味偏甜 、口味偏咸 、口味偏油腻 24、您希望得到哪方面的膳食指导。 a、营养配餐 b、膳食搭配 c、疾病营养 d、烹调方法与营养健康 以上题均可多项选择，如选项中没有而实际存在，可单独标注。 第7页 共7页