1、（Valvular heart disease)内科学教研室 付生泉 第八章第八章 心脏瓣膜心脏瓣膜 【概述概述】炎症炎症 粘液样变性粘液样变性 退行性改变退行性改变 先天畸形先天畸形 缺血性坏死缺血性坏死 创伤等创伤等 瓣膜功能异常瓣膜功能异常结构异常结构异常 瓣膜口狭窄和瓣膜口狭窄和/或关闭不全或关闭不全 心室及主、肺动脉根部扩张心室及主、肺动脉根部扩张 相对性关闭不全相对性关闭不全 二尖瓣二尖瓣最常受累，最常受累，其次为其次为主动脉瓣主动脉瓣。我国以风心病最多见。近年瓣膜粘液我国以风心病最多见。近年瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变引起样变性和老年瓣膜钙化退行性改变引起者日益增多。者
2、日益增多。讲授目的和要求 1 1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的临床表现掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的临床表现、诊诊断方法和治疗原则断方法和治疗原则。2 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、病理生病理生理理、鉴别诊断鉴别诊断、并发症及手术适应证并发症及手术适应证。3 3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （mitral stenosis MS)mitral stenosis MS)一、病因一、病因 （一）风湿热（一）风湿热 是是A A组组溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复
3、发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后以风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要，造成的关节损害多可自行回复，心脏损害为最重要，造成的关节损害多可自行回复，但心脏的损害不可逆。但心脏的损害不可逆。“舔过关节，狠咬心脏舔过关节，狠咬心脏”风湿性心脏病（风湿性心脏病（rheumatic heart disease rheumatic heart disease）简称简称风心病。风心病。急性风湿热后，至少需急性风湿热后，至少需2 2年始形成明显二狭，通常年始形成明显二狭，通常需需5 5年以上时间，多数患者的无症
4、状期为年以上时间，多数患者的无症状期为1010年以上。风年以上。风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及4040岁以下人岁以下人群。群。2/32/3为女性，单纯二狭占风心病的为女性，单纯二狭占风心病的2525，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占4040 。（二）其他（二）其他 1.1.瓣膜粘液样变性和老年性瓣膜钙化：瓣膜粘液样变性和老年性瓣膜钙化：粘液样变性主要累及二尖瓣的后叶。表面粘液样变性主要累及二尖瓣的后叶。表面呈珍珠样白色不透明状，以腱索附着瓣叶处最呈珍珠样白色不透明状，以腱索附着瓣叶处最明显。黏液样物质是透明质酸、硫酸软骨素等明
5、显。黏液样物质是透明质酸、硫酸软骨素等酸性黏多糖。酸性黏多糖。2.2.先天畸形先天畸形 二、病理二、病理 瓣膜交界处粘连（瓣膜交界处粘连（3030）、瓣叶游离缘粘连（）、瓣叶游离缘粘连（1515）、）、腱索粘连（腱索粘连（1010）或复合病变。）或复合病变。LALA扩大及钙化，房颤时有房内附壁血栓。扩大及钙化，房颤时有房内附壁血栓。此图为二尖瓣呈漏斗型狭此图为二尖瓣呈漏斗型狭窄（从左前下方观察）。窄（从左前下方观察）。左房大左房大 二尖瓣口二尖瓣口 正常人二尖瓣口面积为正常人二尖瓣口面积为4 46 6cmcm2 2，当瓣口面积当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响。减小一半即对跨瓣血流产生影响
6、。瓣口面积瓣口面积 1.5cm1.5cm2 2以上轻度狭窄以上轻度狭窄 1 11.5cm1.5cm2 2 中度狭窄中度狭窄 小于小于1cm1cm2 2重度狭窄重度狭窄 三、病理生理三、病理生理 左房淤血左房淤血 左房肥大左房肥大 左房收缩力增强左房收缩力增强 通过二尖瓣的血流增多通过二尖瓣的血流增多 维持左房压基本正常维持左房压基本正常 临床无症状临床无症状 肺淤血肺淤血 间质性肺水肿间质性肺水肿 与支气管静脉与支气管静脉 建立侧枝循环建立侧枝循环 肺泡水肿肺泡水肿 呼吸困难呼吸困难 侧枝淤血破裂侧枝淤血破裂 咯血咯血 超过左房代偿极限超过左房代偿极限 肺静脉压和肺毛细血管压升高肺静脉压和肺毛
7、细血管压升高 左房压持续升高左房压持续升高 左房压持续升高左房压持续升高 晚期肺小动脉晚期肺小动脉壁增厚、硬化壁增厚、硬化 早期肺小动脉早期肺小动脉反射性痉挛反射性痉挛 肺动脉压增高肺动脉压增高 右室肥大、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右室肥大、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 右心衰竭右心衰竭 四、临床表现四、临床表现 （一）症状（一）症状Symptoms (瓣口面积瓣口面积1.5cm2时时)1.呼吸困难呼吸困难最常见的早期症状最常见的早期症状。特点：特点：a.劳力性、进行性加重劳力性、进行性加重 b.多有诱发因素多有诱发因素 2 2 咳嗽：咳嗽：常见，尤其在冬季明显；有时平卧时发生干咳。常见，尤其在冬季
8、明显；有时平卧时发生干咳。机理：机理：a.a.支气管粘膜淤血水肿支气管粘膜淤血水肿 b.b.继发感染继发感染 c.LAc.LA扩大压迫左主支气管扩大压迫左主支气管 主动脉主动脉 左肺动脉左肺动脉 左主支气管左主支气管 左上肺静脉左上肺静脉 左心房左心房 左支气管受压综合征 3 3 咯血：咯血：程度不同：程度不同：a.a.血痰或带血丝痰血痰或带血丝痰 b.b.粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 c.c.大量鲜血大量鲜血 d.d.胶冻状血痰（肺梗死）胶冻状血痰（肺梗死）5.5.其他症状其他症状 声嘶、吞咽困难、右心衰表现声嘶、吞咽困难、右心衰表现 4.4.血栓栓塞：严重并发症血栓栓塞：严重并发症 （二）体征
9、（二）体征SignsSigns 视诊：二尖瓣面容；心尖搏动正常或不明显，视诊：二尖瓣面容；心尖搏动正常或不明显，右心室增大时心尖搏动可左移、弥散。右心室增大时心尖搏动可左移、弥散。叩诊：轻度狭窄者，心界正常。叩诊：轻度狭窄者，心界正常。随着狭窄加重，心界可呈梨形。随着狭窄加重，心界可呈梨形。触诊：心尖可触及舒张期震颤。触诊：心尖可触及舒张期震颤。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动 听诊：心尖区听诊：心尖区S S1 1亢进、闻及开瓣音、亢进、闻及开瓣音、P P2 2亢进、分裂亢进、分裂 局限性局限性舒张中、晚期隆隆样杂音舒张中、晚期隆隆样杂音 房颤时
10、杂音可不典型？房颤时杂音可不典型？严重肺动脉高压时，严重肺动脉高压时，可因肺动脉扩张致相对性可因肺动脉扩张致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2 2肋间闻及舒张早肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称期吹风样杂音，称Graham SteellGraham Steell杂音杂音 五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查（一）（一）X线检查线检查Chest X-ray 左心房扩大、双心房影左心房扩大、双心房影 心影如梨状，称为心影如梨状，称为“二尖瓣型心二尖瓣型心”二尖瓣钙化二尖瓣钙化 中重度肺淤血时，肺门阴影明显加深中重度肺淤血时，肺门阴影明显加深 左房压迫食道左房压迫食
11、道（二）（二）ECG二尖瓣型二尖瓣型P波、右室肥厚波、右室肥厚（三）（三）UCG确诊和量化的可靠指标确诊和量化的可靠指标 M超、二维超声心动图、彩色多普勒血流超、二维超声心动图、彩色多普勒血流显像。显像。二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变 正常二尖瓣超声心动图正常二尖瓣超声心动图 Echocardiogram of Normal MV 二维长轴切面 open 二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS 二维长轴切面 close 二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS 横切面 open 二尖瓣狭窄的
12、超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS 横切面 close 二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 依据心尖区典型的依据心尖区典型的DM伴伴LA大；大；UCG可确诊。可确诊。七、并发症七、并发症（一）房颤（最常见的心律失常）（一）房颤（最常见的心律失常）意义：意义：CO减少减少2025%、诱发心衰、栓塞、诱发心衰、栓塞（二）急性肺水肿（严重并发症）（二）急性肺水肿（严重并发症）粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰（三）血栓栓塞（三）血栓栓塞 a.a.体循环栓塞体循环栓塞2/32/3为脑
13、栓塞为脑栓塞 b.b.肺循环栓塞肺循环栓塞 （五）感染性心内膜炎（五）感染性心内膜炎（六）肺部感染（六）肺部感染（四）右心衰竭（晚期常见并发症）（四）右心衰竭（晚期常见并发症）右心衰时呼吸困难减轻，大咯血、肺水右心衰时呼吸困难减轻，大咯血、肺水 肿减少肿减少有代价的保护。有代价的保护。八、治疗八、治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗 1.防治咽部链球菌感染，预防风湿热复发防治咽部链球菌感染，预防风湿热复发 2.防治感染性心内膜炎防治感染性心内膜炎 4.呼吸困难者呼吸困难者:减少体力活动、限盐、利尿剂、去除诱因减少体力活动、限盐、利尿剂、去除诱因 3.无症状者避免剧烈体力活动，定期复查无症状者避免
14、剧烈体力活动，定期复查（二）并发症的治疗（二）并发症的治疗 1.大量咯血大量咯血-降低肺静脉压降低肺静脉压 a 坐位坐位 b 镇静镇静 c 利尿利尿 Lasix 20mg iv d 扩静脉药（首选硝酸酯）扩静脉药（首选硝酸酯）2 2 急性肺水肿急性肺水肿 （1 1）同左心衰）同左心衰半卧位、吸氧、利尿、镇静、半卧位、吸氧、利尿、镇静、ACEIACEI、扩静脉扩静脉。（2 2）不同）不同 不用小动脉扩张剂；不用小动脉扩张剂；慎用洋地黄（房颤伴快速心室律时可用）慎用洋地黄（房颤伴快速心室律时可用）3 房颤房颤 目的目的控制心室率、恢复窦律、预防栓塞控制心室率、恢复窦律、预防栓塞 4 预防栓塞预防栓
15、塞 华法林华法林（三）（三）介入和手术治疗有效方法介入和手术治疗有效方法 1.经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。方法方法:股股V穿刺，穿破房间隔至二尖瓣，生理穿刺，穿破房间隔至二尖瓣，生理盐水和造影剂各半混合液扩张球囊。盐水和造影剂各半混合液扩张球囊。动画 二尖瓣球囊成形术示意图二尖瓣球囊成形术示意图 二尖瓣球囊成形术 球囊到位充盈时 球囊中部被狭窄的 二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失 二尖瓣狭窄球囊成形术前X片 和术后九个月复查X片对比 术术 前前 术后九个月术后九个月 2.二尖瓣分离术二尖瓣分离术 （1）闭式分离术）闭式分离术（2）直视分离术）直视分离术 3.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 思考题思考题 二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？